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1、原发性肝癌合并门静脉癌栓的介入治疗进展 中华硕博网 WWW.CHINA-B.C0M 中华硕博网核心提示: 摘要门静脉癌栓是导致肝癌远处转移及术后复发的重要因素之一，严重影响肝癌患者预后。针对门静脉癌栓，目前仍缺乏有效手段，介入治疗摘要门静脉癌栓是导致肝癌远处转移及术后复发的重要因素之一，严重影响肝癌患者预后。针对门静脉癌栓，目前仍缺乏有效手段，介入治疗以其微创、可重复性等优点在临床得到广泛应用，并取得一定的疗效。目前主要应用的介入治疗方法包括：经导管动脉灌注化疗术、经导管动脉化疗栓塞术、肝动脉、门静脉双途径化疗栓塞术、无水酒精注射术、门静脉支架置放术和超声消融术，多种方法联合治疗有望取得较好疗
2、效。关键词肝肿瘤门静脉癌栓介入疗法随着经导管肝动脉化疗栓塞术的广泛应用，中晚期原发性肝癌患者的预后得到明显改善。临床上门静脉受侵犯的病例占 34%40%，而病理镜下发现率更是高达 90%。门静脉癌栓是导致肝癌远处转移及术后复发的重要因素之一，PVTT 所致主干或一级分支狭窄或闭塞，使肝癌患者病情进一步恶化。目前肝癌合并 PVTT尚缺乏有效治疗手段，介入治疗以其微创、可重复性等优点在临床得到广泛应用，并取得一定的疗效。本文就近年来肝癌合并 PVTT行介入治疗的进展作一综述。1经导管动脉灌注化疗术经导管动脉灌注化疗术主要有两种方法：重复性肝动脉插管化疗法。Sim 等对 67例 HCC伴 PVTT患
3、者行肝动脉插管灌注顺铂，80mg/m2，持续 2h，每 4周重复一次；结果显示其中 1例和 7例获得完全缓解和部分缓解；对 36例 HCC伴 PVTT行肝动脉插管灌注顺铂，60mg/m2，持续 2h，d2，同时联用 5？鄄 Fu，500mg/m2，持续 5h，d13，每 4周重复一次；结果显示其中 1例和 4例获得完全缓解和部分缓解。两组中位生存期分别为 5个月和8.5个月；提示联合应用 5？鄄 Fu组患者有增加中位生存期趋势。Chung 等选取 68例 HCC患者，其中合并 PVTT47例，合并远处转移 27例，随机选取 19例行肝动脉插管灌注 2mg/kg阿霉素，每 8周重复一次；同时联合
4、静脉滴注干扰素？鄄 3.0MU/m2；结果显示，50%病例瘤体与癌栓明显缩小；中位生存 19周，1 年生存率 27%。提示行重复性肝动脉插管化疗加全身性免疫治疗，对 HCC伴 PVTT可能有效。通过化疗泵行肝动脉持续性灌注化疗。现多通过埋置导管药盒系统建立给药途径。Ando 等对 48例 HCC伴主干 PVTT的患者，采用肝动脉插管，皮下埋置化疗泵的方法，以阿霉素 7mg/m2，1h，d15 加 5？鄄 Fu170mg/m2，5h，d15 行肝动脉持续性灌注，共 4个疗程。结果显示 4例 CR，19 例 PR，有效率 48%；有效者与无效者平均生存期分别为 31.6个月被视为禁忌证。近年来许多
5、学者认为 PVTT是由动脉供血，其引起门静脉的血流减少，但并不完全阻塞门脉血流，且当门静脉血流受阻时会出现侧支循环，仍有血流供给肝脏。门脉主干癌栓且有明显门脉侧支形成时，采用经动脉途径超选择插管行 TACE对正常肝脏的血供影响不大，且可对癌栓行有效治疗以恢复门静脉血流，因此主张行 TACE治疗。PVTT 多合并有动静脉分流，对 PVTT栓塞化疗同时，动静脉分流也得到治疗，亦有利于降低门静脉压力。Chung等采用 TACE治疗 110例肝癌合并 PVTT患者，分别以碘油加阿霉素行节段性 TACE治疗，结果显示 31例显示瘤体与癌栓完全性或部分性消失，无 1例出现严重并发症；1、2 年生存率分别为
6、 30和 18。Yen 等将 96例 HCC合并 PVTT的患者分栓塞/非栓塞治疗两组，结果显示两组 0.5、1、2 年生存率分别为 91.4和 51.4，17.1和 62.3，26.2和 4.9，平均生存期为 10.3个月和 3.7个月，差异有显著性。刘崎等道 182例肝癌合并 PVTT行经肝动脉介入治疗，分 3组，分别采用肝动脉单纯化疗、化疗加碘油栓塞、化疗加碘油及明胶海绵栓塞 3种方法。其 PVTT消失率分别为 7.7、21.4、37.7，1 年生存率分别为 11.5、21.4、33.3，3 年生存率分别为 0、2.4、3.6，认为只要选择病例得当，TACE 治疗可取得良好疗效。程树群等
7、对 48例 HCC合并 PVTT患者分为两组：TACE 组和保守治疗组，结果 TACE治疗组和保守组的中位生存期分别为 5.0个月和 2.0个月，差异有显著性。1 年生存率分别为 10.5%和 0，差异无显著性；并且 TACE对累及二级及二级以上门静脉分支癌栓疗效显著。行经肝动脉化疗栓塞时，应超选择插管至载瘤肝段或亚段的供血动脉，进行节段性栓塞。节段性栓塞既阻断了肝动脉供血，同时又阻断了肿瘤周边的门静脉供血，可使肿瘤本身及包膜浸润更完全地坏死，减少了肿瘤复发的机会。同时避免或减少了碘油抗癌药反流至非癌肝区，对非癌肝组织损害甚微。Katsumori 等行节段性化疗栓塞治疗 HCC合并 PVTT，
8、0.5、1、2 年生存率分别为 67、44和 22。手术取栓有时难以清除干净，残留癌栓或微小栓子肝内播散可导致复发。因此对合并有门静脉主干癌栓的患者，采用肿瘤切除、癌栓取出后，再行 TAI或 TACE可减少术后复发，延长患者生存期。Fukuda 等对 19例合并门静脉主干癌栓的 HCC患者采用肝叶切除及癌栓取出术，术后进行化疗药物 5？鄄 Fu肝动脉灌注，3 年生存率 48.5。刘鹏飞等对 433例原发性肝癌手术患者进行随访，术后 12 个月内接受和未接受预防性 TACE病人术后 1年内肿瘤复发率分别为 20.00%和 39.13%联合 TACE治疗 19例 HCC合并 PVTT患者，客观有效
9、率为 57.9%；1、2 年生存率分别为 40.6%和 10.2%，中位生存期 7.0个月，PVTT 均有不同程度的缩小。Tazawa 等对 24例 HCC合并 PVTT患者，采用放射治疗联合 TACE治疗，4例 CR，8 例 PR，8 例无改变，4 例进展。进行 Cox分析显示仅肝功能 Child分级与生存率有关系，1、2 年生存率在肝功能为 ChildA级者分别为 73%和 21%，肝功能为 ChildB、C 级者分别为 10%和 0。因此选择肝功能合适的 HCC患者进行联合治疗有助于提高患者生存率。3肝动脉、门静脉双途径化疗栓塞术虽然 HCC的血供 90%以上来源于肝动脉，但在瘤体的边缘
10、，亦有门静脉供给，尤其是在行 TACE治疗术后，门静脉供血成为肿瘤细胞残存与复发的根源；PVTT 亦为门静脉与肝动脉双重供血。因此，对肝肿瘤及 PVTT行肝动脉与门静脉联合栓塞双途径治疗可起到阻断双重血供作用，达到彻底治疗肝肿瘤；促使 PVTT直接暴露于抗癌药物高浓度的环境中，对PVTT可直接治疗，对肿瘤复发也有作用。肝动脉、门静脉双途径化疗栓塞方法大体有：采用手术开腹行肝动脉、门静脉插管，皮下埋泵进行化疗栓塞。在 TACE的基础上联合应用经脾动脉间接门静脉化疗灌注治疗及经皮经肝超声引导下穿刺选择性门静脉化疗栓塞术。B 超引导下经皮穿刺脾脏行门静脉插管治疗。由于其穿刺道不需经过正常肝组织而避免
11、了肝损伤，且插管方向为顺行性，有利于导管超选择到达病变区，成为近年来所倡导与探讨的一种新技术。屈国林对 47例肝内单个或 2个以上病灶并均有门静脉癌栓者，对肝内肿瘤和门静脉癌栓进行 TACE及经脾动脉间接门静脉化疗灌注治疗。结果显示联合组患者 24、36 个月的总生存率分别为 98.9%、84.3%、46.7%和 4.2%，显著高于单纯化疗药物灌注组；与无门静脉癌栓组患者的总生存率相近。王轩等对 38例肝癌合并 PVTT患者在行 TACE的基础上，联合应用 B超引导下经皮经肝选择性门静脉化疗栓塞术，肿瘤缩小率 76.3，癌栓消失和缩小率 68.4，1、3 年生存率分别为 73.7、18.4。皮
12、小兰等对 14例不能手术的肝癌患者，6 例合并 PVTT，其中 2例顽固性大量腹水，在 TACE1周后，在超声引导下经皮门静脉穿刺注药化疗，化疗药为顺铂 30mg，5？鄄 Fu5g。治疗后所有患者的肿块均有明显缩小，其中 3例缩小 40%；门静脉癌栓消失率为 16.7%，缩小率为 50%，无变化 33%；患者腹胀减轻，腹水减少。崔林等将 45例 HCC合并 PVTT患者随机分成两组，研究组 20例以 TACE联合经皮门静脉化疗栓塞治疗，25 例以单纯 TACE治疗作为对照组，结果显示两组治疗前后 AFP的变化：研究组 730190g/L、515395g/L，对照组 752183g/L、7102
13、13g/L，治疗后两组比较差异有显著性；两组门静脉癌栓缩小/消失率分别为 65%、32%；1 年生存率分别为 75%、48%；两组均未见与治疗相关的严重副作用发生。TACE 后采用 B超穿刺门静脉治疗肝癌合并 PVTT方法简便、有效、并发症少。在肝肿瘤切除和门静脉取癌栓术的基础上给予肝动脉、门静脉双插管治疗，对于残余癌灶、癌栓可起到有效的杀伤作用，从而防止了残余微小癌栓肝内播散，减少了复发率。樊嘉等告了 111例肝癌合并 PVTT患者，79 例行肝癌联同门静脉癌栓切除，32 例术后行双插管灌注化疗栓塞，中位生存期分别为 12.0个月和 16.0个月，两组 1、3、5 年生存率分别为 53.9%
14、、26.9%和 16.6%，82.8%、48.8%和 41.3%。4无水酒精注射术经皮直接穿刺 PVTT行无水酒精注射术，使无水酒精弥散入肿瘤细胞，引起非选择性蛋白变性、细胞脱水，导致凝固性坏死；同时引起的纤维化和小血管血栓形成，也促进了肿瘤的坏死。主要不适反应为疼痛明显，可能为肝门静脉系统伴行胆管与丰富的神经等有关，肝门静脉穿刺或肝 PVTT内注射无水酒精，刺激上述管壁与神经以及酒精渗透入四周正常肝组织引起不同程度的疼痛有关。临床上因剧痛以致一些体质衰弱者无法坚持治疗。强调把握穿刺要点与必要的止痛是该技术的关键。少数可发生节段性门静脉血栓形成，常于16个月内自行消散。Yamarnoto等道
15、50例 HCC伴 PVTT的病人，先采用常规 TACE治疗后 12周，再以 B超为导向，直接经皮肝穿刺癌栓，并于癌栓内注射无水乙醇。结果显示，穿刺的准确度为 100%，无严重并发症发生，癌栓部分/完全性坏死率达 90%，狭窄与闭塞的门静脉于术后再通，1、2、3 年的生存率分别 92.5%、57.5%和 20%。林礼务等选取 HCC合并 PVTT患者 34例，行单纯门静脉穿刺 PEI治疗 PVTT19例，行门静脉、肝动脉联合 PEI治疗 PVTT15例。结果显示 B组的癌栓消失、停止发展率以及总有效率分别为 53.3%、33.3%和 86.6%，与 A组比较差异无显著性。34 例 PVTT中 A
16、FP升高 28例，经超声引导治疗后，89.2%AFP 呈不同程度的下降，B 组 AFP降为正常者高达 75.0%，明显高于 A组的 37.5%。B 组 1、2、3 年生存率分别为 86.7%、69.2%与 44.4%，均明显高于A组的 32.6%、27.3%与 0。该研究表明采用超声引导门静脉与局部肝动脉 PEI治疗 PVTT有一定疗效，且 13年生存率优于单纯门静脉穿刺 PEI治疗 PVTT。5门静脉支架置放术位于门静脉主干的 PVTT尤其对布满型的 PVTT，患者可表现急性肝门静脉高压、急性消化道大出血，甚至引起顽固性腹水，导致肝功能衰竭，预后凶险。此时行门静脉梗阻段置放支架，及时开通门静脉，可降低门脉压。Tsukamoto等对 7例恶性门静脉阻塞患者经皮经肝置放自膨胀金属支架，置放支架后所有患者门静脉压力迅速降低，且无并发症，随访所有患者未再发生门静脉高压症状，提高了患者生活质量。Higaki 等对 2例 HCC合并 PVTT患者置放自膨胀金属支
