乙肝PBL

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1、通过对该病例的诊断和病理损伤机制的分析，使学生全面掌握机体免疫应答的作用，参与的免疫细胞和体液免疫成分。，运用学过的免疫学基本知识和基本规律分析问题，能基本正确地指导临床免疫学治疗。大 三 阳 是 表 面 抗 原 （ +） ， E 抗 原 （ +） ， 核 心 抗 体 （ +）， 表 示 病 毒 在 人 体 内 不 断 复 制 ， 有 较 强 的 传 染 性 ， 如 果 伴 有 肝 功 能 异 常 ， 应 积 极 到 专 科医 院 抗 病 毒 治 疗 。 小 三 阳 是 表 面 抗 原 （ +） ， E 抗 体 （ +） ， 核 心 抗 体 （ +） ， 表 示 病毒 复 制 活 动 及 传

2、染 性 较 弱 。 但 少 数 病 毒 变 异 病 人 虽 为 “小 三 阳 ”， 病 毒 仍 进 行 复 制 ， 所以 应 进 一 步 检 查 乙 肝 病 毒 、 DNA 多 聚 酶 定 性 或 定 量 检 查 ， 才 能 决 定 是 否 有 传 染 性 和 如何 治 疗问题 1 医生诊断的依据是什么？诊断依据：有乙肝病毒传染源与家族史；肝脾体积增大；查出乙肝病毒抗原与相应的抗体；肝功异常；尿常规及免疫指标异常。医生根据上述检查结果诊断为慢性活动性（乙型）肝炎。此外，胆囊壁增厚，提示有慢性胆囊炎。并通知家属，患者需要住院治疗问题 2 试述辅助检查乙肝病毒五项指标的意义。（1）. HbsAg

3、为 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 ， HbsAg 实 际 上 就 是 一 项 肝 炎 病 毒 的 外 壳 部分 。 感染后 26 月出现，相当于临床潜伏期，出现于肝细胞浆，血液及其它体液。急性自限性肝炎 6 个月内可消失。慢性肝炎或慢性携带者可持续存在。HbsAg 具有免疫原性，没有传染性，而带有 HbsAg 的完整病毒颗粒则具有传染性 。 目 前 血 清 HbsAg 阳 性 仅 仅作 为 HBV 感 染 的 标 志 。（2）HbeAg 乙 肝 e 抗 原 。 在 HbsAg 阳性血清及体液中可检出。 是 乙 肝 病 毒 在 肝 细胞 内 复 制 期 间 ， 从 肝 细 胞 内 释 放 到

4、血 液 内 的 一 种 病 毒 蛋 白 质 ， HBeAg 阳 性 ， 表 示 病毒 复 制 活 跃 ， 血 清 内 HBV DNA 量 大 ， 传 染 性 强 。 急性自限性感染在血中存在的时间不超过 10 周。在慢性感染及病毒携带者可持续存在。（3）抗 HBc-IgM 和抗 HBc-IgG 抗 HBc-IgM 出现在 HBV 感染早期，为急性感染期指标，慢活肝患者可多年持续存在；抗 HBc-IgG 为感染恢复期标志，持续时间可达数年至十年，表示以往感染。抗 -HBc 为 HBV 感 染 的 标 志 。 抗 -HBc IgM 阳 性 是 急 性 或 近 期HBV 感 染 的 指 标 ， 提

5、示 有 病 毒 复 制 。 其 效 价 高 代 表 急 性 期 ， 效 价 低 代 表 为 慢 性 HBV感 染 或 无 症 状 HBsAg 携 带 者 。 抗 -HBc IgG 阳 性 表 示 为 既 往 感 染 HBV 的 指 标 。（4）抗-HBs 出现在血清中，在急性 HBV 感染后期或 HBsAg 消失后，经过一段时间的窗口期出现抗-HBs，表示 HBV 感染的恢复期。正常情况 HbsAg 与抗-HBs 不同时在血中出现。抗-Hbs 为保护性抗体，能抵抗同型病毒的侵入。乙肝疫苗注射后可出现抗 -Hbs。（5）抗-Hbe 出现在 HbeAg 消失的血清中，抗-Hbe 的出现代表恢复期。

6、*问题 3 简述乙型肝炎病毒引起免疫病理损伤的机制。（HBV 结构为双层衣壳，内含（DNA），外衣壳主要为脂溶性成分，HBV 在肝细胞内复制成熟后 HBV 的外衣壳与宿主细胞膜融合以出芽的形式逐渐释放，不同于裸病毒，崩解宿主细胞后释放。由于肝细胞再生与修复能力较强，HBV 的复制对肝细胞的损害是有限的。因此，HBV 健康携带者的肝功能基本正常。乙型肝炎的病理性改变主要是由免疫应答所引起。1、细胞免疫的损伤（1）特异性细胞免疫（即型超敏反应）：人体感染 HBV后，首先由抗原提呈细胞（主要是巨噬细胞）将病毒抗原摄取、加工，通过 MHC类分子-抗原肽复合物提呈给 Th1 细胞（抗原肽与 TCR 结合

7、，MHC类分子与 CD4 分子结合），单核巨噬细胞释放白细胞介素-1（IL-1 ），促进 Th1 细胞增殖、活化，并释放 IL-2、TNF-、IFN- 和 GMCSF 等细胞因子。感染乙肝病毒的肝细胞通过 MHC 类分子结合乙肝病毒在肝细胞内合成的抗原肽，组成 MHC 类分子- 抗原肽复合物提呈给 CD8 T 细胞（抗原肽与 TCR 结合，MHC 类分子与 CD8 分子结合），使 CTL（CD8 T 细胞）表达IL-2 受体，与 IL-2 结合后促进 CTL 增殖，形成大量效应性 T 细胞，识别（为双识别，即抗原肽和 MHC 类分子的一致性）杀伤 HBV 感染的肝细胞。TNF- 有扩张血管，增

8、强血管的通透性，募集单核巨噬细胞和 T 细胞，IFN- 与巨噬细胞表面 IFN- 受体（巨噬细胞吞饮病毒时促进 IFN- 受体的表达）结合，可以极大的增强巨噬细胞的杀伤功能（在抗病毒免疫中作用较小）。此外，IFN- 可促进靶细胞（此指感染 HBV 的肝细胞）膜上MHC 类分子的表达密度，有利于 CTL 对靶细胞的识别与杀伤。（2）非特异性细胞免疫：在感染初期，NK 细胞和 NKT 细胞具有清除靶细胞的作用。NK 细胞识别丢失或改变了MHC 类分子的靶细胞；NKT 细胞可识别外来脂类抗原杀伤靶细胞，并分泌细胞因子 IFN-，促进 Th0 向 Th1 转化，增强细胞免疫应答。2、体液免疫的损伤 抗

9、原提呈细胞（主要是 B 细胞和巨噬细胞）将病毒抗原摄取、加工，通过 MHC类分子-抗原肽复合物提呈给Th2 细胞（抗原肽与 TCR 结合， MHC类分子与 CD4 分子结合）分泌 IL-46 等；同时，B 细胞的 mIg（BCR）与表面抗原结合，诱导 IL-46 的受体表达， IL-46 刺激 B 细胞增殖和分化，产生抗 Hbs、Hbe、Hbc-IgM 和 Hbc-IgG 抗体。 &抗 Hbs 可识别靶细胞表面的HbsAg，激活补体杀伤携带病毒的肝细胞；亦可通过 NK 细胞介导 ADCC 作用，破坏靶细胞。与 NK 细胞直接杀伤共同构成型超敏反应。& 抗 Hbs、Hbe 、Hbc-IgM 和

10、Hbc-IgG 与相应抗原组成免疫复合物，当血管通透性较高的时候，可沉积在周身血管壁上，激活补体，吸引 PMN，与过敏毒素一起引起血管炎病变，构成型超敏反应，引起包括肝脏在内的全身性损害。突出表现在肝脏、肾脏和四肢关节的病理性改变。由于 HBV（包括所有病毒）具有严格的胞内寄生的特点，抗体的作用非常有限，主要中和病毒的感染性和清除体液中的病毒颗粒。清除靶细胞主要依靠 CTL 发挥作用。因此，抗病毒免疫是以细胞免疫为主，体液免疫为辅。问题 4 乙肝与其它肝炎的鉴别诊断 无饮酒史，可除外酒精性肝病；无大量伤肝药物应用史，可除外药物性肝病。待完善检查后确定是否合并丙、丁、戊、己等肝炎病毒的感染，如果

11、有感染，则预后较差。此外，尚需除外 SLE（系统性红斑狼疮 -自身免疫疾病）引起的肝肾损害以及其他原因引起的肝损害。非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎 (此 肝 炎 的 肝 脏 解 剖 形 象 与 酒 精 性 肝 炎 非 常 相 似 （ 脂 肪 滴 、发 炎 的 细 胞 ） ， 但 是 这 些 病 人 肯 定 没 有 酗 酒 的 历 史 。 由 于 肥 胖 症 或 新 陈 代 谢 病 妇 女 患 非酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎 的 可 能 性 比 男 士 高 。 一 种 比 较 缓 和 的 、 胆 识 类 似 的 疾 病 是 脂 肪 性 肝 病（ steatosis hepatis） 。 患

12、 肥 胖 症 的 病 人 中 有 80%的 人 也 患 脂 肪 性 肝 病 。 这 些 病 人 的肝 脏 解 剖 可 以 看 到 肝 脏 里 到 处 都 有 脂 肪 滴 ， 但 是 没 有 发 炎 的 迹 象 。 )因 此 要 区 分 脂 肪 性 肝 病 和 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎 最 终 只 有 通 过 肝 脏 生 检 。 在 这 种 情 况 下 往往 要 验 血 酒 精 、 肝 值 ， 以 及 进 行 肝 脏 生 检 。 此 病 容 易 导 致 肝 硬 化 。问 题 5 乙 肝 免 疫 学 治 疗 与 预 防 措 施注意休息，尽量避免感冒，避免情绪波动，加强支持治疗；机体荷毒量

13、大，建议采取免疫抑制疗法，诱导免疫耐受；机体荷毒量较小，建议增强免疫疗法，彻底清除 HBV；完善检查，待化验完全后行抗病毒治疗（迄今为止，人类仍未能找到像抗菌素杀灭细菌一样有效的抗病毒药物）。急性乙型肝炎一般不被治疗，因为在 90%至 95%的情况下病情自然消失。针对慢性乙型肝炎有多种药物： 干扰素、PEG 干扰素、恩替卡韦、拉米夫定、替比夫定和阿德福韦。不过这些药物都不能完全治愈乙型肝炎，而是控制乙型肝炎的发展、防止后果症状。在 3%以下的情况下干扰素可以达到血液内不存在 HBsAg 抗原，这实际上已经相当于治愈了。预防 生活习惯：1 与不清楚是否携带乙肝病毒的人進行性行為前應採取安全預防措

14、施。正確地使用避孕套，可以減低感染的機會。 2 不用他人的有可能与血液及體液接触的私人物品，如牙刷（刷牙出血）、剃刀及針筒。 3 对紋身、紋眉、穿耳洞、針灸、脫痣等接触血液的手術谨慎对待，尤其不应使用消毒不合格的儀器进行，盡量使用用後即棄的器具。 4 如工作需要與病者接觸，應實行一些安全措施。如會接觸大量病者的血液及體液，應戴上手套、面罩和保護外衣。也可用稀釋的家用漂白水（1 份漂白水加 49 份水）消毒受血液染污的物品。 5 避免紋身、針灸或紋眉、脫痣等不必要手術。如有需要进行任何手术，盡量使用用後即棄的器具，或確保儀器徹底消毒。 接种疫苗 针对乙型肝炎可以种疫苗。儿童和青少年均应该免疫。如

15、果家庭或伴侣中有人患有乙肝，应对其家人或伴侣等常接触者接种疫苗。医务人员、接受点滴的人、性交杂乱的人、滥用毒品的人也尤其应该免疫。为了防止生育时的感染在婴儿出生后 12 小时后还可以接受乙型肝炎的疫苗。这个婴儿免疫必须在一个月和半年后相继重复才能达到完全免疫。乙型肝炎由于受到各国政府关注，疫苗注射价格一般都较低廉。注射有效對抗乙型肝炎的疫苗。免疫注射的程序包括三次疫苗注射，注射程序分別為 0、1 及 6 個月。按以上程序完成三次注射后应该再检验是否产生表面抗体，通常無須再接受加強劑注射。现在有两种疫苗，其安全、有效的程度一样。任何有条件的人，从新生儿（尤其是乙肝病毒携带者的后代）到成年人都应该

16、注射乙肝疫苗。乙肝病毒携带者母亲生产的婴儿在产后 48 小时之内接注疫苗会使乙肝感染的可能性下降 95%。疫苗加强针 乙肝疫苗接種數年後，抗體會慢慢下降甚至陰性。目前世界衛生組織、美國疾病預防控制中心均認為不必定期加強，理由是只要接種 3 劑後能產生抗體者，即使日後抗體下降，仍對乙肝病毒有免疫力，被病毒入侵亦不會引起慢性感染。但某些免疫力較低的病人，如慢性腎衰竭的病人，則應定期檢測及接種，中國大陸的醫生認為:当注射乙肝疫苗产生表面抗体之后，大概三到五年，需要再次检查是否需要接受加强剂注射。在乙肝表面抗原呈阴性的前提下：乙肝表面抗体滴度大于 10 个单位，即阳性，暂不需要注射加强针；乙肝表面抗体滴度小于 10 个单位，为弱阳性，甚至到达 34 个单位时，则需要注射加强针； 乙肝表面抗体滴度呈阴性时，则需要重新按照“0-1-6”（三次疫苗注射，注射程序分別為 0、1 及 6 個月）注射疫苗问题 6 乙肝的感染方式（常识）1 母 婴 传 播 。