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1、1不同手术径路治疗眶 上颌骨 颧骨复合骨折的临床分析作者：宋 成，吴丹，王慧，赵作勤，王爱玲，孙启涛，赵冰【摘要 】 目的 探讨眶 上颌骨 颧骨(OMZ)复合骨折的特点，以及手术径路的选择。方法 对 110 例 OMZ 骨折患者资料进行分析，并对不同手术径路治疗 OMZ 骨折的方法及适应征进行分析总结。结果 110 例患者术后观察表明，98 例骨折复位良好，颌面部两侧对称。结论 合理选择不同手术径路治疗 OMZ 骨折，可以取得良好的整复效果和功能恢复。 【关键词】 眶 上颌骨 颧骨复合骨折; 手术径路; 外科手术【Abstract】 Objective To discuss the chara
2、cteristics of complex fracture of orbitalmaxillaryzygoma (OMZ), as well as the choice of operative approaches.Methods 110 cases of OMZ fracture were analyzed, and conclusions were made concerning the treatment and indication of different surgical approaches to OMZ fracture.Results Postoperative obse
3、rvation over the 110 patients has shown that reduction of 98 OMZ fracture cases were all right with the maxillofacial 2region symmetrical on both sides.Conclusion Reasonable choice of different surgical approaches to OMZ fracture treatment can reach a desirable restoration result and functional reco
4、very.【Key words】 OMZ fracture; Surgical approach; Surgical operation近年来，交通事故日益增加，对颌面部创伤的诊断治疗提出了更高的要求，特别是涉及面中份骨折或伴有颅颌面部骨折的处理，一直是口腔颌面创伤治疗的难点，眶 上颌骨 颧骨(orbital maxillory zygoma， OMZ)复合骨折，损伤后情况往往较为严重复杂，又因其血运丰富，组织愈合能力强，故早期治疗不当或延误时机，会给患者造成功能上的障碍和面部畸形等不良后果。本文就110 例 OMZ 骨折病例进行临床总结和分析，并对 OMZ 骨折的手术路径等有关问题进行探讨。
5、1 资料与方法1.1 资料 我科 2003 年 6 月2009 年 7 月 110 例 OMZ 骨折病例，其中男 73 例，女 37 例，年龄最小者 7 岁，最大者 79 岁，2140 岁年龄组 53 例，占 48.2%。31.2 方法 骨折诊断是根据 X 线诊断及 CT 检查，面中份骨折采用上颌骨 LeFort 分类，颧骨 Knight 分类系统，同时补充牙槽突、鼻骨、鼻中隔、眼眶骨折部位。骨折的合并伤包括颅脑损伤，胸、腹、脊柱四肢损伤。所有资料录入计算机进行统计分析。2 结果2.1 致伤原因 交通事故 52 例，占 47.3%;煤矿工人煤矸石砸伤 19 例，占 17.3%;跌伤 17 例;
6、 打击伤 12 例; 其他 10 例。2.2 骨折类型 按临床上常见骨折类型统计1：无移位型骨折 16 例，占 14.5%;颧骨体骨折向后内移位不伴转位 43 例，占39.1%;内转位性骨折 34 例，占 30.9%;外转位性骨折 15 例，占13.6%;粉碎性骨 21 例，占 19.1%;开放性骨折 32 例，占 29.1%;闭合性骨折 78 例，占 70.9%;伴有下颌骨骨折 37 例，占 33.6%。2.3 主要临床症状及合并症 主要临床症状包括颧部塌陷畸形89 例，张口困难 71 例，咬牙合紊乱 43 例，面部肿胀 37 例，眶周瘀斑 36 例，眼外伤 33 例。累及部位主要包括上颌骨
7、 leFort、型，颧骨 Kninght型以及眶下缘，其中复现 16 例，失明或视力下降 6 例，眼球内陷 17 例，动眼神经麻痹 5 例，眼睑闭合不全 144例，主要合并症以颅脑损伤最多为 34 例，其中脑震荡 22 例，脑挫裂伤 12 例，颅底骨折 8 例，伴脑脊液漏 4 例，眶下神经分布区麻木 17 例，面瘫 2 例。2.4 治疗时机 1 周内骨折内固定 49 例，23 周内的有 26例，超过 3 周的陈旧性骨折 20 例，由于畸形不明显和无功能障碍，自动放弃治疗者 15 例。骨折处理最早在 1h 内进行，最晚 10 个月，面中份骨折 3 周即可纤维愈合，同时 OMZ 骨折常累及眼眶，眼
8、部症状一般在 1 周内即可出现，因此早期诊断和治疗十分重要。2.5 治疗方法 OMZ 骨折发生后，手法复位很难完成，需手术切开复位。我们根据骨折情况分别采用以下 4 种手术径路：(1)下睑缘下路径：在下睑缘下约 2 mm 处作横切口，顺皮纹向外作约1.5 cm 延长切口，切透眼轮匝肌直到骨膜，用 Westcott 锐剪斜向外下切断外眦下脚及下睑与外眦韧带之间的所有附离，当伴发眶底骨折时需翻起覆盖眶底的骨膜，但不宜超过眶前缘后方 40 mm，最好将此距离标它在骨膜剥离器上，这样，眶下缘、颧额突、颧上颌隆凸及颧弓前 1/3 均显露。将骨折断端复位，用微型钛板作坚固内固定，先固定颧额骨折，后固定眶下
9、缘，最后固定颧上颌隆凸，以达三点定位。对于移位或嵌顿于眶底骨折处的眶内软组织用镊子提起并恢复原位，然后再将骨折部位复位固定。对已有纤维粘连或错位愈合的骨折需重新凿开错位愈合的骨折部位，然后进行复位固定。5(2)唇颊沟径路与下睑缘下径路同时应用：切口自尖牙窝至上颌结节的龈颊沟区域，切开黏膜，黏膜下组织及骨膜，沿骨膜向上分离至骨折线，然后将骨折正确复位，并采用微型钛板坚固内固定。(3)冠状切口径路：通常在患侧额颞部作半冠切口，深达帽状腱膜下，而后向下分离，翻转至眶上缘上方附近，切开骨膜层在骨膜下分离至眶上缘，凿去眶上孔下缘骨组织，游离出眶上神经血管束，而后随头皮骨膜瓣向下分离，直至暴露眶顶，眶内、
10、外壁，鼻等有关面中1/3 区域，使眶、颧、上颌骨暴露在术野中，使骨折复位后行微型钛板坚固内固定。(4)骨折部位软组织裂伤径路:如果骨折部位是开放性骨折，可在软组织裂开处进入，然后暴露骨折部位，进行复位固定。如果不能充分显露可考虑联合方法(1)，或方法(1)(2)均采用。2.6 治疗结果 110 例治疗的病例中有 98 例复位良好，两颧骨对称，3 例轻微不对称，但功能恢复良好，患者表示满意。眶下区因眶下神经损伤而导致眶下区麻木 2 例，因外伤致面神经颧支损伤眼睑闭合不全 1 例， 12 例复视患者和 1 例眼球运动障碍患者得到完全矫治。20 例二期整复的患者中，2 例术后两颧部仍有轻度不对称，功
11、能无影响，其余患者对面容及功能恢复表示满意。3 讨论3.1 OMZ 复合体的解剖学基础 颧骨、上颌骨是维持正常面形和功能的重要结构，也是连接颅底和口腔的桥梁，并参与构建了6眶部，所以 OMZ 复合体是面部极其重要的解剖结构2。由于面中部骨骼相对薄弱，主要依靠鼻额缝、颧颌缝、翼上颌缝构成的纵向支柱以及由眶上、下缘、颧骨和颧弓构成的的横向支柱共同维持结构的稳定，当外力直接或间接撞击面部时，骨折线常发生在纵、横支柱经过的平面，受到肌肉的牵拉，颧上颌骨体常向下、内移位，并通过与颅底的连接引起颅底骨折和颅眶损伤，伴发脑脊液漏等症状。眼眶周壁骨质薄，只是在眶缘处增厚，而眶外壁、眶下壁、眶底的骨折往往合并有
12、上颌骨、颧骨的骨折，因此 OMZ 骨折症状比较复杂，为了避免眼球内陷、复视、面中份增宽等并发症，需要经过周密的准备和设计34 。3.2 OMZ 复合骨折的诊断方法 颌面骨折的诊断主要依靠 X线检查，近年来，广泛采用的 CT 和三维 CT 重建技术，为临床工作提供了方便。三维 CT 重建已作为常规的诊断方法，它不但可以迅速地确定 OMZ 骨折的部位与方向，而且能准确地判断骨折的范围与错位情况，特别是对颧骨、眶部骨折具有实际意义，可以直观地显示骨折移位对周围软硬组织的影响，有助于分析引起复视和眼球内陷的原因，比较准确地评估 OMZ 骨折骨缺损的部位和大小，甚至可作为外科模型进行模拟手术。3.3 手
13、术径路的选择 临床上可见到患者颧面塌陷，张口受限、眶周皮下及眼脸、结膜下出现血性瘀斑、复现、眼球运动受到影响，7眶下区麻木及眼睑闭合不全等表现，应怀疑 OMZ 骨折的可能，应进行 X 线以及 CT 检查，以明确骨折部位及程度，根据具体情况采取相应的治疗方案，选择合理的手术径路，对于颧骨体轻度内陷或转位不明显的患者，单纯地下睑缘下径路即可充分显露骨折的部位，眶下缘、颧额突、颧上颅隆凸及颧弓 1/3 均能显露。采用该种径路，期整复 OMZ 骨折 27 例，期整复 7 例。对于颧骨体内陷移位明显，转位及下部骨折线较低的患者，可采取唇颊沟径路与下睑缘下径路联合应用，我们采用该径路期整复 OMZ 骨折
14、28 例，例整复 OMZ 骨折 4 例。特点是上部切口可充分显露颧骨复合体的水平弓和垂直弓，唇颊沟入路可显露整个上颌骨，并可松解颧骨上颌隆凸、颧弓嚼肌的纤维拉力，这样可保证骨折端在张力较小或无张力情况下愈合，在充分显露骨折线的同时，注意不应过多的剥离软组织，以最大限度保持骨膜和骨块的原有关系，术中如果不重视对已剥离组织的复位，可造成美观和功能方面的缺陷。Phillips 等5强调了将软组织悬吊于其原来部位的重要性，特别是在颊部和下睑部，否则就会出现患侧眶下区软组织下垂，两外眦部出现不对称，睑外翻等并发症。我们在术中注意软组织复位，并予以适应的缝合固定，术后无上述并发症出现。如果颧弓、颧骨、颞隆
15、凸和(或)眶外侧壁合并有严重的多发性骨折，则可采用冠状切口径路进行整复，此切口可充分显露整个眶 上颌 颧骨复合体，眶周及筛窦区域，但在操作中应认真仔细，以免损伤面神经颧支及眶上神经，要求术者有过硬的手术操作技能和对手术区域解剖知识的充分掌握。我们采8用冠状切口径路整复 20 例，期整复 9 例。总之，我们认为对于 OMZ 骨折患者，术前应充分完善 X 线及三维 CT 检查，明确骨折部位和移位情况，尽量采取隐蔽的手术径路，可充分利用唇颊沟及下睑缘下径路，以求美观需要，少用冠状切口经路，以减少对患者的创伤，应该权衡利弊，灵活应用。【参考文献】1 邱蔚六. 口腔颌面外科学M. 第 3 版. 北京:
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