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1、寻常痤疮的发病机理及其治疗 病因学 一、 毛皮脂腺导管上皮细胞异常角化 这种异常的角化可使毛孔堵塞，内容物排出不畅而堆积，形成微粉刺。以后进一步扩大形成粉刺，近来研究表明皮脂中的亚油酸与毛囊口异常角化有关。痤疮患者此亚油酸水平降低。 二、皮脂分泌增多 痤疮患者局部皮脂较正常人明显增加， 可能与雄性素的作用有关，给痤疮丙酸杆 菌的大量繁殖提供了条件。 三 、 细菌感染及炎症反应， 主要与痤疮丙酸杆菌 (PA)的感染有关。 痤疮患者 PA数量增加； 抗菌治疗后 PA减少且与临床症状 有平行关系， PA耐药导致 治疗失败。 PA可通过以下途径引起炎性损害 。 四、内分泌 主要与雄激素代谢有关，研究表
2、明部分 女性患者循环中雄性素增高，也有实验表明 皮损区二氢睾酮明显增加，说明雄性素的局 部代谢异常也与发病有关。 五、遗传 基本认为是多基因遗传，但因有很多因 素影响发病，故从遗传学角度难以预测其发 病及严重性。 六、系统性用药 雄性素、避孕药、皮质类固醇激素、卤族元素的药物 (碘剂、溴剂 )、抗结核药、抗癫痫药、 VitB12等。 七、其他 潮湿、热、情绪压抑、外伤、饮食等也 有关。 总结 ： 青春期后，雄性 素增高，刺激皮脂腺分泌增加，毛囊 上皮发生异常角化，使毛囊口堵塞，皮脂及角质碎片形成 微粉刺，进一步扩大成粉刺，皮脂增多，使 PA易生长，产 生脂酶分解甘油三酯产生 FFA，同时 PA
3、分泌趋化因子，使 PMN聚集，产生溶酶共同使毛囊上皮破损引起炎性损害，进一 步发展可成结节及囊肿。 临床表现 Pillsburg法，分成 4级： 级：黑头粉刺，散发至多发，炎性皮疹散发 级： +浅在性脓疱，炎性皮疹数目多，限于面部 级： 级 +深在性炎性皮疹，可发生于面及 胸背部 级： +囊肿，易形成瘢痕，发生于上半身 国际改良分类法 ： 级：粉刺为主，有少量丘疹及脓疱，总病灶少于 30个； 级：有粉刺及中量有丘疹和脓疱，总病灶在 30 50个之 间； 级：大量丘疹和脓疱，有大的炎性皮损，总病灶在 51 100个之间，结节 /囊肿 100个，结节 /囊肿 3个。 cunliffc分级： 轻度：
4、以白头及黑头粉刺为主； 中度：以炎性丘疹及脓疱为主； 重度：炎性丘疹很重，出现结节及炎性 囊肿为主。 治疗 治疗的主要目的在于控制疾病的严重性及防止瘢痕的产生，真正意义上的治愈并不多见； 治疗方法很多，可能与其病因复杂有关，但主要针对毛囊异常角化， PA感染，雄激素作用及炎症四大病因； 分为系统及局部治疗。 系统治疗 适应证： 重度痤疮； 外用治疗不能控制者； 有胸背部受累者，因这些患者外用治 疗疗效差； 外用发生过敏或不能耐受者。 系统治疗 -四环素 剂量与疗 程： 500 1000mg/d,服药 3 4周待病情有所控制后适当减量，维持量 250mg/d或隔日 250mg，一般需连续服药 4
5、月左右。如用药 4 6周仍不能控制者，可增至 1.5 2g/d,用药 2周观察 。 作用机理：抗 PA，抑制脂酶，抑制趋化因子，抑制中性粒细胞。 副作用：胃肠道反应，二重感染，例粘膜念珠菌感染，光敏，药疹。 需饭前服，以增加吸收，避免与铁剂等同时服。 系统治疗 -美满霉素 剂量与疗程： 100 200mg/d,取得疗效后逐渐减量。 对四环素耐药者本药仍有效 。 每日 200mg比每日 1g四环素降低 FFA的作用大，且 持久。 服药 3周与服四环素 9周的疗效相当。表明该药疗效 快，作用强。 本药为脂溶性，易穿透到毛囊皮脂腺内，吸收不受胃肠道离子影响，生物利用度高。 副作用有： 头昏， 恶心，
6、 皮肤色素沉着，本药价格贵 系统治疗 -红霉素 剂量与疗程： 500 1000mg/d，可连服 4周起效后，每 2周减 250mg，至维持量在 250 500mg/d再服 1个月。 作用机制抗 PA，抑制皮脂， FFA下降。 副作用主要为胃肠道不适，发生耐药比四环素多见 。 系统治疗 -林可霉素 林可霉素： 300 450mg/d，疗效与四环素相当，作用机理同红霉素，主要副作用胃肠障碍，腹泻，伪膜性肠炎。 系统治疗 甲烯土霉素： 400mg/d，明显起效后改 200mg/d。作用机理及副作用与四环素相似 强力霉素： 200mg/d，起效后改为 100mg/d。 系统治疗 -氨苯砜 剂量与疗程：
7、 50 100mg/d，严重者 150mg/d，不超过 200mg/d。如和抗生素联用可减少用量。本药多用于炎症明显的结节囊肿性患者， 作用机理抗 PA，抗炎。 副作用较多，包括溶贫，胃肠道反应，骨髓抑制，肝肾功能受损，药疹，包括 DDS综合征等。因此应在治疗前、治疗中进行血尿常规及肝肾功能检查。 系统治疗 -维 A酸 剂量与疗程：主要是 13-顺 -维 A酸， 0.5 1mg/d/kg，连服 2 3周，待病情控制后减量维持，总疗程 4 5个月。至今的大量临床观察认为本药是治疗痤疮最好的药物，主要用于结节囊肿型痤疮及抗生素治疗无效者。 作用机制： 溶解粉刺， 减少皮脂， 减少炎性反应， 降低
8、PA菌。 -是目前针对痤疮发病四大环节的唯一的药物，所以疗效也高。 副作用包括： 皮肤粘膜反应，皮干燥、脱屑、唇 炎、口角炎、结合膜炎、脱发、光敏、肢端脱皮、皮脆性增加、鼻干及鼻衄等，但可耐受，多在用药 1 2周内出现，可逆性。 肌痛，关节痛。 肝功能损害 ,AST、 -GT升高。 眼损害，暗适应性差。 甘油三酯升高。 致畸。 系统治疗 -皮质类固醇 某些重度炎症明显的患者，或特殊需要者，例结婚可短期应用。 开始强的松 30mg/d左右，应在 1月内减量至停用。可使炎症明显减轻。 最好合用维 A酸及抗生素， 本药能引起激素性痤疮应注意。 系统治疗 -性激素 乙烯雌 酚 1mg/d 10 14天
9、，女性在停经后第 5天开始服。如考虑避孕可用，否则慎用，可引起黄褐斑、高血压以及月经紊乱及男性女性化。 绒毛膜促性腺激素， 500 1000U每周 2次肌注。 环丙氯地孕酮 2mg和乙炔雌二醇 50 g合剂。有恶心、增重等副作用。 黄体硐 10mg经前 10天肌注，经前 5天再肌注 5mg。用于经前加重者。 口服避孕药，经后 5天开始服 20 21天，用于青壮年女性。 复方炔诺酮，按避孕常规服， 0.625mg，月经来潮第 5天服 22天。 安体舒通 40 60mg连服 1月。 达因 -35，按月经周期服药。 用于严重难治的女性患者，不是常规治疗，应权衡利弊。 该疗法疗程长，需 3 4月，副作
10、用多，应慎用。 系统治疗 -锌制剂 硫酸锌 600mg/d，服 4 12周，作用机理不清，可能抑制毛囊角化。抗炎作用。 副作用有恶心、呕吐、腹泻等。 系统治疗 -维生素 例 VitA、 VitB，可合用做辅助治疗，因迄今尚无严格的研究表明有疗效。 局部治疗 用于轻 度痤疮，可减少系统用药的副作 用， 根据情况选其中一种或多种药物联合应用， 一般来说联合治疗优于单一药物治疗。 局部治疗 -Bp 2.5% 10%洗剂、霜及凝胶。 具有 抗 PA。 降低 FFA及氧自由基。 溶解粉刺。故对炎性及非炎性皮损 均有效； 副作用包括皮肤刺激、干燥、灼热及过敏等。 局部治疗 -抗生素洗剂、霜剂、膏及凝胶 1
11、 2%红霉素， 1 2%氯霉素， 0.5%四环素， 1 2%林可 霉素。 机理抗菌。通过抑制 FFA及趋化因子达到抗炎作用。 有耐药及交叉耐药发生，应采取短期 4 6周及合并用药减少耐药。 局部治疗 -维 A酸制剂 全反式维 A酸 0.01% 0.1%凝胶、霜及溶液，抗粉刺形成及溶粉刺作用，间接抗菌及轻度抗炎作用，日晒后不稳定； 异维 A酸：抗炎作用比全反式强，局部副作用轻，结构不稳定； Motretinide第三代维 A酸，仅瑞士上市，作用弱，副作用轻 阿达帕林： 0.1%凝胶，第三代维 A酸，抗炎作 用强，局部不良反应少； 他扎罗汀： 0.05% 0.1%凝胶，主要治疗银屑病及痤疮。 维
12、A酸对炎性及非炎性损害均有效，副作用皮肤刺激，色素沉着，干燥，日晒耐受低。 局部治疗 硫磺： 5%硫磺霜及洗剂，可有溶解粉刺及抗角化的作用。 雷琐辛： 2%雷琐辛酊剂。 水扬酸： 2 3%水扬酸霜，有轻度角质溶解作用。 皮质类固醇：对结节及囊肿性痤疮、皮损内注射，可选用去炎松、强的松龙等。 壬二酸：为 9碳二羧酸，人及糠秕孢子菌产生。 15 20%霜剂 抑制 PA， 抗角层增生， 抗粉刺形成，纠正异常角化； 活性氧化物及 FFA减少有抗炎作用。 局部治疗 -联合用药 维 A酸可增加其他药物的皮肤穿透性，与抗生素合用，增加疗效。 维 A酸 +林可霉素或红霉素 维 A酸 +Bp，早晚分开用 维 A
13、酸 +Bp+红霉素 外科治疗 1.粉刺压出 2.切开引流 3.擦皮术 一般处理 1.向患者解释病因 2.面部清洗 3.饮食 中 医中药治疗及其他方法 1 UVB减少痤疮炎症 2磷脂酰胆碱，减少皮脂，纠正异常角化。 寻常痤疮的处理原则 1 根据严重性选择： 轻度：外用角质松解剂为主，例维 A酸、过氧化苯甲酰、 水杨酸、硫黄、壬二酸等； 中度：外用加系统用药，外用维 A酸、抗生素及角质松解 剂；口服四环素族、大环内酯类等药物；必要时服 用维 A酸； 重度：口服维 A酸、抗生素或 DDS等，外用抗生素或角质 松解剂。 根据皮肤类型选择 粉刺：以外用角质松解剂为主； 脓疱：抗炎 +抗菌药物； 丘疹：抗
14、炎药物为主； 结节：维 A酸系统用药为主，可合并抗炎、抗菌的药物； 囊肿：维 A酸系统用药为主，可合并抗炎、抗菌的药物；可采用皮肤类固醇损害内注射，或手术切开的方法 。 几种外用药的作用环节 角质溶解 / 抗粉刺作用 抗微生物 抗炎 全反式维 A 酸 + + - 异维 A 酸 + + + 阿达帕林 + + + 壬二酸 + + + 红霉素 - + - 氯洁霉素 - + - 四环素 - + + 过氧化苯甲酰 + + + 水杨酸 + + - + 很强 + 强 + 中 + 弱 - 无 寻常痤疮的处理原则 -根据发病机理选药 病因 药物 毛皮腺导管异常角化 全反式维 A 酸、阿达帕林、他扎罗汀、壬二酸、维 A酸 +B p 内分泌异常 乙烯雌酚、绒毛膜促性腺素、达因 - 35 、环丙氯地孕酮 PA 感染 多种抗生素、壬二酸、过氧化苯甲酰、维 A 酸
