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1、精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询脑钠肽在冠心病中的研究进展【关键词】 脑钠肽脑钠肽(Brain natriuretic peptide，BNP) 作为临床诊断心力衰竭的血清标记物已经在临床中得到广泛的应用。目前已有大量临床研究显示，心肌缺血也可以引起 BNP 水平特异性改变。从 ST段抬高的急性心肌梗死（ST segment elevation Myocardial Infarction, STEMI）到非 ST段抬高的急性心肌梗死（non- ST segment elevation Myocardial Infarction, NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstab
2、le angina,UA） ，已经有不少关于 BNP的研究。BNP在急性冠脉综合征（actue coronary syndrome, ACS）的危险分层、预后评估及治疗方面都有重要意义1 。1 BNP的生理学特点BNP是由 32个氨基酸组成的多肽类激素，主要在心室肌中合成分泌。其合成受位于 1号染色体短臂末端的 BNP基因（3 个外显子和 2个内显子）调控，通过信使核糖核酸（mRNA）转录为 BNP原前精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询体（PreproBNP,134 个氨基酸） ，去除一信号肽（26 个氨基酸）后转变为 BNP原（proBNP,108 个氨基酸） ，proBN
3、P 存在于心肌的分泌颗粒中。当心肌受到牵张或室壁压力增大时，proBNP 即被释放出来，并被很快分解为无活性的氨基末端（N-terminal）proBNP(NT-proBNP，76 个氨基酸)和有活性的 BNP。目前已明确 BNP分泌的调节发生在基因转录水平上，因此 BNP的血浆浓度很少受到姿势、盐负荷改变、快步行走等的影响。即只有在相对较长时间的刺激下，经过信使核糖核酸的表达增加，才导致 BNP的合成及分泌增加，因此BNP较少受到外界因素的影响。NT-proBNP 和 BNP的生物半衰期分别为 60120min 和 20min，在血中较稳定。左心室的牵张和心室壁张力增加是 BNP合成分泌的主
4、要原因，BNP 具有较强的利尿、利钠、扩张血管、抑制交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性、抗血管平滑肌细胞及内皮细胞的增殖的作用。Marumoto 等研究发现，心肌缺血是血浆 BNP水平升高的另一重要因素。当尚未诱发不可逆组织损伤或舒张末容量显著变化时，BNP 即迅速释放；人类不稳定心绞痛以及冠脉成形术气囊充气极短缺血后 BNP浓度迅速升高 。2 BNP对 NSTEMI和 UA患者危险分层的作用精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询NSTEMI和 UA是冠心病监护室住院最常见的原因，占了所有的ACS患者的 60%70%3 。这些病人通常受益于强有力的药物治疗和早期介入治
5、疗4 。临床上对 ACS患者进行恰当的危险分层非常重要，它有助于正确识别高危人群，指导治疗。目前对于症状提示ACS而无 ST抬高的患者，早期危险分层一直依赖于背景因素、心电图变化及心肌坏死标记物如 CK-MB、cTnI 等，很少重视神经体液因素的作用。但传统心肌坏死标记物仅在心肌有不可逆损伤时才释放，由于心肌缺血的发生早于心肌损伤，因此，BNP 的升高要早于心肌损伤的特异性标志物如 CK-MB、cTnI 等，可以反映没有梗死的心肌状态，对 ACS的早期诊断及评估缺血心肌的范围有较好的价值。De lemos 等5对 2525例 ACS患者（其中 1698例是 NSTEMI和UA患者）进行了平均达
6、 40h的血浆 BNP监测，结果显示 BNP水平与死亡、充血性心力衰竭、30 天和 10个月后心肌梗死发生率相关。在 NSTEMI和 UA组病人中，10 个月的死亡率随着 BNP水平的增加而增加，在低水平组接近 1%的死亡率，而在最高的四分位数组的死亡率达 7%15%。Morrow 等6发现：在 1767例 UA病人，BNP 浓度高于 80ng/L组的病人 30天和 6个月的死亡率分别是 5.0%和 8.4%，而 BNP低水平组的病人 30天和 6个月的死亡率分别是 1.2%和1.8%。Omland 等7对 405例 UA患者研究发现，这些患者的 NT-proBNP水平明显增高，相对于那些 N
7、T-proBNP水平低的患者，他们的死亡率增加了 35 倍。更为重要的是，即使是在校正年龄、Killip分级和由心脏超声心动图决定的左室射血分数后，NT-精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询proBNP仍能是和死亡率有着强有力的联系。Bertil 等8在研究中对 NT-proBNP水平进行随机分析，对象为在 48h、6 周后、36个月后的 NSTEACS病人，然后快速血运再重建，在 1216例病人中每人至少 3次测定 NT-proBNP水平。得出结论是：最初的 NT-proBNP水平在 NSTEMI是可逆的。NT-proBNP 水平在慢性、相对稳定期比在急性不稳定期能更好地预测
8、死亡率。在使用血浆 NT-proBNP危险评估时，临床设定和时间测量是很重要的。因此，BNP 和 NT-proBNP可用于 ACS的危险分层，来预测冠状动脉事件及病死率。但目前如何选择最佳测定时间、确定 BNP的临界值及连续检测 BNP的临床意义等问题尚未解决，还有待进一步研究。同时研究结果也明确 BNP不能预测再发心梗的危险。3 BNP与 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）早在 1993年，Morits 等研究发现在 AMI后，BNP 的浓度呈双峰分泌,在 1620h 达到第一个峰值，第二峰值出现在第天，此后继续下降，但在第 4周时仍高于正常对照组。BNP 的分泌与 BNP的mRNA的表达主
9、要集中在梗死区与非梗死区交界的边缘地带，此处室壁机械张力最大，BNP 的第二次高峰的形成可能与梗死引起的室壁张力增高及随后的心室重塑有关。Arakawa 等对 AMI后 BNP水平和精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询肌酸激酶(creatine kinase ,CK)峰浓度研究发现，两者呈正相关，提示心梗后 BNP的浓度与梗死的面积有关。心梗面积较小时，BNP呈单峰曲线。在有前壁心肌梗死、慢性心力衰竭、肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase-MB, CK-MB）水平相对较高和左心室射血分数相对较低的患者容易形成双峰。 AMI后进展性左室重构与其远期死亡率密切相关，如
10、何识别心肌梗死患者是否发生心室重塑并予以充分的治疗和预防其进展在临床上是很重要的。Richards 等9研究发现：在 STEMI后的 25 天的 NT-proBNP和 BNP浓度对死亡率的预测是个独立指标。在最近的两个研究中发现：因 STEMI住院的病人中增加的 NT-proBNP和 BNP浓度与不利的结果密切相关。E Bjorklund等10观察了 782例病人，并评估了 NT-proBNP长期的预后价值。根据 NT-proBNP浓度分成三组：正常组(年龄65 岁，浓度男184ng/L 和女268ng/L；年龄65 岁，男269ng/L 和女391ng/L） ，高于正常组但低于中位数（742
11、ng/L）组和高于中位数组。在这 782例病人中其中 456例有 ST段抬高的动态变化。观察 1年的死亡率，结果显示 1年的死亡率随着 NT-proBNP浓度的增加而逐步的增加。多变量分析示校正后的危险因素 TnT ，增加的 NT-probnp和 ST变化50%和 1年的高死亡率密切相关，他们都是独立的因素。结论：在 STEMI住院病人中的 NT-probnp浓度和 60min ST段变化50%一样，即使在和校正后的 TnT比较，仍是个强有力的独特的预测死亡率的生物指标。因此，BNP 和 NT-proBNP是预测心梗后死亡的独立危险指标， 是评估 AMI 预后较好的血清标记物。精品文档欢迎来主
12、页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询上一页 1 2下一页4 BNP及 NT-proBNP对稳定型心绞痛患者预后的作用Renate等11对相关稳定型心绞痛进行了前瞻性的研究，共测定了 904例冠心病病人的 NT-proBNP水平，发现基线 NT-proBNP水平高的病人心血管事件的发生明显高于基线 NT-proBNP低的病人，作者认为基线 NT-proBNP水平是稳定型心绞痛病人将来发生心血管事件的一个独立的危险因素。Charlotte Krageiund等12对1034例血管造影确诊冠心病的病人，测定他们的血清 NT-proBNP浓度，并进行了平均 9年的随访，结果有 288例死亡，生存者的
13、NT-proBNP水平比死亡者的水平显著降低。作者认为 NT-proBNP对稳定型冠心病病人来说是一个判断长期死亡率的指标，并且提供的预后信息远远超过了传统的心血管危险因素和左室收缩功能障碍所能提供的。5 问题与展望虽然现有的研究都提示在 ACS病人中 BNP水平升高，升高的 BNP精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询对 ACS的不利预后是个独立的预测指标。然而这些研究并没有建议BNP可用来急诊排除 ACS 。这些研究认为可以利用这些标志物来指导治疗和判断预后，但有一个问题是这些指标何时及如何测定为最佳。在 GUSTO IV研究中，对从临床症状开始 6h和 16h以内入院的病人
14、的预后评估是一样的。但是在不稳定型心绞痛13和急性心肌梗死的病人中14NT-proBNP 在最初的 1224h 持续地增高。因此，关于分析这些标志物的最佳时间或者间期还需要进一步研究。还有，这些肽不仅可在急性期释放而且在急性期过后的过程中也可释放。总之， BNP对 ACS、充血性心衰等心源性疾病的诊断、危险度分层、指导治疗、预后评估等具重要意义，独立于目前冠心病已知的危险因素。对冠状动脉介入治疗效果也有一定的预测价值。因此脑利钠肽可以被认为是最有效的危险分层和多标志方法的指标。随着越来越深入的研究，其临床价值将进一步加以肯定。【参考文献】1 de lemos JA,Morrow DA.Brai
15、n natriuretic peptide measurement in actue coronary syndrome:Ready for clinical application.Circulation,2002,106:2868-2870.精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询2 Tateishi J,Masutani M,Ohyanagi M,et al.Transient increase in plasma brain (B-type) natriuretic peptide after percutaneous transluminal coronary angio
16、plasty.ClinCardiol,2000,23:776-780.3 Fox KA,Goodman SG,Klein W, et al.Management of scute coronary syndromes.Variations in practice and outcome;findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Eur Heart,2002，23:1177-1189.4 Diderholm E,Andren B,Frostfeldt G, et al.The prognostic and therapeutic implications of increased troponin T levels and ST depression in unstable coronary artery disease: the F
