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1、精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询微电极导向颅内同期单侧双靶点毁损术治疗帕金森病作者：王学廉 高国栋 赵亚群 王庆丰 陈玲 【关键词】微电极导向 关键词:微电极导向;内侧苍白球 GPi 腹后部;丘脑 Vim 核;帕金森病;震颤 0 引言 近年来，以 CT，MRI 和微电极导向内侧苍白球（GPi）腹后部毁损术已成为帕金森病外科治疗的主流.我科自 1997 年 10 月底在国内首家引进该技术，迄今为止已完成手术 1000 余例，取得了良好的疗效.但是，由于帕金森病临床症状的复杂性和多样性以及毁损脑内不同靶点在改善帕金森病症状方面的不同特点，有时仅靠内侧苍白球（GPi）腹后部毁损术
2、难以全面改善症状，尤其对重度静止性震颤和非帕金森病震颤疗效较差.因此，自 1999 年 1 月开始，我们对 100例合并重度震颤或其他类型震颤的帕金森病患者进行了同期单侧GPi 腹后部加丘脑 Vim 核毁损术，现报告如下. 1 临床资料 精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询1.1 一般资料本组 100（男 64，女 36）例;年龄 4567 岁，平均（55.44.3）岁;病程 315a，平均（6.53.3）a;服药史015a，平均（4.32.1）a;美多巴日平均服药剂量 825.4mg d-1;异动症 3 例，开-关波动现象 5 例;术前 UPDRS 积分 36.816.4（开
3、状态） ，52.315.6（关状态）.手术指征:AB 型（震颤伴僵直型）帕金森病患者，僵直、运动迟缓合并重度以上静止性震颤或非帕金森病震颤（姿势性震颤或运动性震颤）. 1.2 手术 1.2.1 影像学定位采用 CRW 立体定向系统，螺旋 CT 层厚 3mm，层距 1.5mm 薄层扫描，计算机工作站头颅影像三维重建，初步确定靶点坐标.内侧苍白球 GPi 腹后部坐标:大脑原点前 23mm，AC-PC 线下 57mm，旁开中线 1822mm;丘脑 Vim 核坐标:大脑原点后4mm（或 PC 向前 AC-PC 全长的 1/3） ，AC-PC 平面或上 1mm，旁开中线 1416mm. 1.2.2 电生
4、理定位使用 FHC 公司微电极及电生理记录系统.靶点上 10mm 开始记录，通常记录 23 个针道，观察沿途细胞放电是否活跃，电信号的频率，幅值，波宽，背景噪声，是否记录到震颤同步细胞及运动反应细胞.内侧苍白球 GPi 腹后部:通过闪光刺激及微刺激确认微电极尖端是否到达 GPi 底部及视束;丘脑 Vim 核:间断给予口周及上肢、手部轻触觉刺激，出现明显相关信号即代表微电极尖端进入丘脑腹尾侧核（Vc 核） ，可确定 Vc-Vim 边界. 精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询1.2.3 射频毁损毁损电极 1.1mm2mm，毁损前分别在 2Hz 及100Hz 条件下进行电生理刺激试验
5、，进一步确定靶点与视束、内囊的相对关系，内侧苍白球 GPi 腹后部:从底部开始间隔 1mm 做 6 个毁损灶;丘脑 Vim 核:自下向上间隔 1mm 做 3 个毁损灶. 2 结果 2.1 术后 12wk 主要症状平均改善率震颤 98.9%，僵直 97.5%，运动迟缓 93%，异动症、开关现象 98%，步态 60.5%，平衡 61.2%，症状改善率计算方法见参考文献2. 2.2 术后 12wk 平均 UPDRS 积分及改善率开状态 15.258，改善率 64%;关状态 17.268，改善率 70%.UP-DRS 积分改善率计算公式:改善率（%）=（术前积分-术后积分）/术前积分100%. 2.3
6、 手术并发症无出血，感染等非特异性手术并发症，无死亡.特异性并发症:构音障碍 2 例，对侧肢体肌张力过低 3 例，一过性谵妄 1 例，平衡障碍 2 例，对侧肢体感觉异常 2 例，发生率为 10%，复查头颅 CT 示毁损灶周围水肿，经对症处理于手术后 12wk 内均恢复. 上一页 1 2 下一页3 讨论 精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询目前用于射频毁损治疗帕金森病的脑内靶点有内侧苍白球（GPi）腹后部及丘脑 Vim 核.内侧苍白球（GPi）腹后部是目前国内外公认的疗效较为全面且比较安全的靶点，其缺点为对重度震颤疗效较差，有效率约为 83.3%，且对非帕金森病震颤无效;而丘脑
7、Vim核做为传统的手术靶点，因其对震颤改善差别较好，至今仍未完全放弃，但毁损该靶点可使运动迟缓加重，且神经系统特异性并发症（如认知障碍，构音障碍）的发生率相对较高1，2.对于合并重度静止性震颤或其他类型震颤，预计仅靠内侧苍白球（GPi）腹后部毁损术难以彻底改善震颤的 AB 型（震颤伴僵直型）帕金森病患者，通过一次双靶点手术有可能使其主要症状得到更为全面的改善，有一定的意义.而合理运用双靶点手术的关键在于严格掌握手术适应证，熟练掌握靶点定位技术，谨慎应用各毁损参数.患者年龄宜在 65 岁以下;单侧症状，或虽为双侧症状但以一侧症状为主;无认知障碍、构音障碍、吞咽困难等中轴症状;术前 CT，MRI
8、检查无严重的脑萎缩，无脑干、丘脑、基底节等重要脑功能区的脑梗塞.微电极导向技术做为重要的靶点定位参考手段，对手术疗效影响较大.尤其是丘脑 Vim核在解剖学上前后厚度仅为 3mm，稍有差失，毁损偏前则不及 Vim核，震颤疗效差;偏后会伤及 Vc 核，产生感觉并发症;偏内可能导致认知障碍;偏外可能损伤内囊.术中观察微电极能否记录到震颤同步细胞的放电，对肢体进行浅、深感觉刺激或肢体运动时，观察放电频率、幅值、背景躁声是否发生明显变化，判断电极尖端是否进入Vim 核并确定 Vim 核与 Vc 核边界.毁损电极进行电生理刺激实验时，精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询刺激频率为 50Hz
9、 及 100Hz，通过分散患者注意力诱发出重度震颤，同时缓慢开大电流，提高电压至 1.02.5V 时，若震颤立即停止则预示疗效良好.毁损灶体积不宜过大，内侧苍白球（GPi）腹后部自下向上每隔 1mm 共做 6 个毁损灶，第一、二个层面毁损温度不宜过高（6575） ，时间 60s，随电极尖端上移温度可升至 8588，时间 65s.丘脑 Vim 核自下向上每隔 1mm 共做 3 个毁损灶，温度8588，时间 65s.术中观察疗效的同时，反复检查患者意识、认知、记忆、构音及视力、视野、肌力等的变化，如有异常立即停止手术，以减少并发症的发生.本组 10 例（10%）出现术后并发症，考虑与手术本身有关（
10、丘脑 Vim 核毁损术并发症发生率相对较高，手术对启步困难、平衡障碍等改善率较低） ，亦与毁损灶周围脑组织水肿反应较重有关.我们认为:在严格掌握适应证（年龄较轻，影像学检查无严重脑萎缩，无认知障碍及语言障碍） ，熟练掌握微电极导向技术，熟悉内侧苍白球（GPi）腹后部及丘脑 Vim 核解剖及毗邻关系的前提下，双靶点毁损术对震颤的改善率明显提高，通过一次手术可使帕金森病主要症状得到更为全面的改善，手术风险并未明显增加，手术并发症可控制在可接受范围内，手术是可行的. 参考文献: 1StarrPA，VitekJL，BakayRAE.AblativesurgeryanddeepbrainstimulationforParkinsonsdiseaseJ.精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询Neurosurgery，1998;43（5）:989. 2高国栋，张华，张宝国 etal.微电术记录技术在手术治疗帕金森病中的作用J.中华神经外科杂志，1998;14（4）:202. 上一页 1 2 下一页
