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1、1全程 CTA 扫描方法在诊断主动脉夹层中的应用【摘要】 目的 探讨全程 CTA 检查方法在主动脉夹层诊断和治疗中的价值。 方法 对 63 例主动脉夹层动脉瘤病人进行多层螺旋平扫及增强扫描，并利用原始数据在 Vitrea 2 工作站进行MPR、 MIP、SSD 、VR 重建。 结果 按 DeBakey 分型，表现为型 18 例，型 6 例，型 39 例。重要分支血管受累 9 例。 结论 全程 CTA 扫描方法可以明确主动脉夹层分型；详细评估主动脉及重要分支血管情况，器官受累情况。为临床治疗提供详细影像学依据，有较高的临床应用价值。 【关键词】 CT 血管成像 主动脉夹层Abstract Obj
2、ective To evaluate the diagnosis and the therapy of dissecting aneurys of aorta(AD) with whole aorta-CTA examination. Methods 63 cases with AD were performed with plain scan and contrast enhancement scan by MSCT. All raw data constructions in the Vitrea 2 works tation and reconstuition technique inc
3、luded. MPR, MIP, SSD, VR. Results According to type of DeBakey, 18 cases were type I; 6 cases were type II; 39 cases were type III. 9 cases displayed the important arterial branches involvement. Conclusion The 2whole aorta-CTA examination can identify the typing of AD, allow the detail evaluation of
4、 the aortic and its important branches, and the organ involvement. This method offers detail imaging evidence for clinical therapy and have higher value in clinical application.Key words CTA(CT angiography); AD主动脉夹层（aortic dissection AD）是主动脉最常见危重性疾病。近年来随着人口老龄化及影像学检查技术的提高，其发生率和检测出的病例有增多趋势。CTA（CT Angi
5、ography）能快速、无创伤的对其做出准确判断，使该疾病的早期、正确诊断成为现实；目前已成为主动脉夹层检查的首选和可靠的检查方法。现收集我院2004 年 10 月2008 年 8 月 63 例确诊 AD 患者的 CTA 的诊断经验及体会报告如下。材料与方法1.临床资料 63 例病例中年龄最大者 87 岁，最小者 30 岁，其中年龄大于 50 岁患者 53 例。病人以突发剧烈胸痛、胸背痛或（和）胸腹部剧痛为首发症状。其中胸痛 19 例,腹痛 24 例,胸腹痛 20 例，均有不同程度腰背部放射痛；疼痛性质为撕裂样,紧缩样,伴恐惧感,3濒死感。17 例病人剧烈疼痛的基础上伴有恶心、呕吐。 5 例伴
6、有轻中度发热或头晕、头痛。疼痛均能在降压治疗及给予止痛剂后缓解。51 例有高血压病史多年，发现时血压均升高。2.检查方法 采用 Toshiba MSCT-Aquilion16 扫描仪，扫描参数选择管电压 120kV，管电流 250mA，层厚 2.0mm，重建厚度2.0mm，螺距 1.5mm，0.5s/r。扫描体位均采用横轴位，在定位像上确定扫描范围，其中 16 例进行胸廓入口至膈平面扫描， 18 例进行膈平面至耻骨联合水平扫描，29 例病例进行自胸廓入口至耻骨联合下水平扫描。其中 8 例病人进行重复 CT 检查。对比剂使用优维显 100ml，采用高压注射器自肘静脉给药，流量为 4ml/s。3.
7、图像重建方法 采集数据以 2mm 层厚，1.25mm 重建间隔重建后, 传至专用 Vitrea 2 工作站上，全部图像分别采用多平面重建法(multi-planar reconstruction,MPR)、最大密度投影成像(maximum intensity projection,MIP)、表面遮盖成像(shaded surface display,SSD)、容积重建(volume rendering,VR)等重建方法对图像进行分析。结 果按照目前临床多采用的传统 DeBakey 分类法1 。该组病例中 I4型 18 例，II 型 6 例，III 型 39 例。1. 55 例(87%) 显示内
8、膜瓣。42 例病例可以显示破口，其中显示单个破口的 34 例；显示多个破口的 8 例。增强扫描发现腔内附壁血栓 41 例(占 65%)，其中 36 例位于假腔， 5 例两腔内均显示附壁血栓影。平扫动脉内膜钙化并内移者 25 例。 23 例病例可见主动脉周围低密度积液或轮廓不清模糊影。10 例合并心包积液， 20 例合并胸腔积液。2. 重要分支血管受累 9 例，其中头臂干受累 1 例，左锁骨下动脉受累 2 例，肾动脉受累 2 例，肝总动脉受累 1 例，肠系膜上动脉受累 3 例。单侧或双侧股动脉受累 5 例。3. 54 例（86%）可见主动脉硬化、扩张、形态不规则及各段管径比例不均匀，其中累及一侧
9、或双侧股动脉者 22 例，占35%（22/63） 。讨 论主动脉夹层（aortic dissection AD）又称为主动脉夹层动脉瘤（dissecting aortic aneurysm DAA）是指主动脉管壁出现自内向外的裂口，深及中膜，高速、高压的血流涌入裂口，将管壁剥离形5成壁内瘤腔。原主动脉腔为真腔，新形成的瘤腔称为假腔，夹在两者之间的管壁称为夹层2。各种原因所致中膜弹力纤维和平滑肌病损或发育欠缺均为其发病的病理基础。全面、详细的扫描方案的制定对后续的诊断和治疗工作极其重要。1. 全程 CTA 检查方法对于临床选择治疗方案的指导意义。多层螺旋 CT 由于长轴方向采用了多排探测器，因此
10、，在一次扫描旋转过程中能同时获得多个层面图像的投影数据，因此能在较短时间内进行较大范围的扫描，且可以进行血管的三维成像，适合于病变范围较大的大血管的扫描。CTA 图像立体直观显示大血管全貌，使临床医生能够对病变进行直观了解。有些学者认为对于 AD 累及胸主动脉的，扫描范围自胸廓入口至膈平面；而怀疑累及腹主动脉的 AD，扫描范围自膈顶至髂动脉分叉下方3 。而我们在实际工作中总结发现对于主动脉夹层的病人如果单凭临床症状，很难准确判断夹层累及的范围。目前临床医生对怀疑 AD 的病人首选的辅助检查方法是 MSCT。如果单纯的胸主动脉或腹主动脉的扫描，多数情况下不能包括夹层的全部范围。该组 63 例病例
11、中 16 例进行胸主动脉扫描，18 例进行腹主动脉扫描，大多数病例出现了病变范围包括不全。见图（1）我们所指的全程 CTA 检查是指自胸廓入口至耻骨联合下（即盆底）的扫描范围。见图（2）扫描范围包括头臂动脉、右颈总动脉、右锁骨下动脉、胸、腹主动脉、肾动脉、肠系膜上动6脉、髂总动脉等主要分支。其重要意义在于：1.1 在腔内治疗术中的作用。早期，对于 AD 病人的治疗多采用传统的经胸腹联合手术，但因创伤大，并发症和死亡率高而逐渐被腔内治疗术所取代。腔内隔绝术(EVE)以其具有微创、安全的特点，现已广泛用于主动脉夹层及真、假性动脉瘤的治疗4。术前准确的影像学评价是判断适应症和选择构型、直径、长度合适
12、的血管支架的关键。MSCTA 除了可以帮助术者详细了解破口的位置、数量、内膜片的形态、裂口处主动脉真腔的形态等情况，正确评估血管腔内支架的“锚定”部位以外。足够大的 CT 扫描范围，还可以判断主动脉重要分支血管受累情况，评估双侧股总动脉和髂动脉管径大小、走形及管腔通畅情况。这关系到腔内治疗能否进行，或是从哪一侧进行，从而避免了盲目穿刺。根据导入系统的口径选择导入动脉。股动脉走行迂曲、管腔狭窄,或管壁增厚、钙化均不利于进行腔内治疗57 。全程 CTA 图像可以提供与介入关系密切大血管的情况，能直观反应血管的走行、长度、扭曲形状，提供三维立体图像。为临床医生提供较为详尽的影像学资料。该组 22 例
13、 AD 病人出现一侧或双侧髂动脉或股总动脉的不规则管腔狭窄、管壁增厚、硬化，如果术前能够详细了解这些情况对腔内治疗术必定能起到指导作用（图 3、4） 。1.2 全程 CTA 检查方法适应新的分区法。7传统的 AD 分型方法中应用最广泛的是 Debakey 分型和Stanford 分型，这两种经典的分型是为了适应传统的开胸主动脉置换手术而提出的，而 AD 腔内隔绝术对夹层裂口的描述要求更为准确。在我国，景在平教授等人结合国内外经验，并根据夹层近端裂口的分布，提出一套夹层裂口分区法4。该法从升主动脉根部到髂外动脉将主动脉及髂动脉分为 8 个区(见示意图) 。全程 CTA 检查方法所包括的范围可以和
14、该分区法一一对应，对腔内隔绝术具有更直接的现实指导意义，值得临床推广、应用。1.3 全程 CTA“一站式”检查方法对临床的指导意义。全程 CTA 检查不仅可以明确主动脉夹层的类型。而且可以观察主动脉重要分支血管及脏器受累情况，判断重要器官缺血情况，提早干预，防止器官缺血坏死的发生。由于夹层、假腔或受假腔压迫可引起血管闭塞或血管狭窄导致重要脏器缺血，重者可导致坏死。引起一系列临床症状。全程 CTA 检查可以在明确夹层破口的情况下，一次性发现上述重要分支血管及脏器的情况。该组发现重要分支血管受累 9 例（图 5、6） 。如果这些病例能够在一次 CTA 检查之后给予详尽描述，一定可以使临床医生提早干
15、预，避免严重并发症的发生。8螺旋 CT 在诊断 AD 价值上已经被大多数临床医生及影像科医生所认可，其诊断价值日益提高。但是传统认为诊断主动脉夹层的“金标准”仍然是血管造影检查。王照谦教授认为血管造影虽然是主动脉及分支病变诊断的“金标准” ，但它对 AD 的诊断价值并不优于目前临床上普遍采用的无创伤影像检查技术，如超声、CT 和MRI8。如何能够进一步完善 CT 检查方案，为临床医生提供更多信息，为治疗方案提供更详尽的影像学资料是每一个放射科医生应该努力提高的目标。本文章提出全程 CTA 扫描方法，它可以明确AD 分型，全面观察主动脉及其分支血管的情况。为临床医生明确病变范围，指导临床医生合理
16、选择治疗方案意义重大。【参考文献】1. DeBakey ME, Mcollum CH, Crawford ES et al.Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty year follow up of five hundred twenty seven patients treated surgicallyJ. Surgery,1982,92(1):118-134.2. Wolfe WG.Dissecting aneurysms of the arota.In:Sabiston DC,ed.Textbook of surgery:the biological basis of modern surgical practice.15thed.Philadelfia: Sunders,1997.1647-1655.3. 周泽俊，高斌，巢惠民，等.多层螺旋 CT 血管成像及后处理技9
