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1、1CT 在鼻咽癌复发随诊中的临床应用【关键词】 鼻咽癌 CT 复发鼻咽癌是我国南方常见的恶性肿瘤之一，放化疗为其常用的有效治疗方法，但容易复发，是影响患者预后的主要因素，5 年生存率大约仅为 40%50%，而目前 CT 检查在鼻咽癌的诊断中占据极为重要的临床应用价值，但由于鼻咽癌放疗后鼻咽部的 CT 影像表现较为复杂，因此笔者通过回顾性分析 135 例复发的鼻咽癌病例CT 影像资料，探讨 CT 在复发鼻咽癌随诊中的临床应用价值。资料与方法 1.一般资料 选择 2000 年2008 年复发鼻咽癌病例 135 例，其中男性96 例，女性 39 例，年龄 2475 岁，平均年龄 47.8 岁，中位年
2、龄48.2 岁。所有病例均在放疗前，放疗结束时及放疗结束后 3 个月、6 个月、12 个月及后每年行 CT 横断扫描 1 次，或有复发症状、体征时复查,其中加冠状 CT 扫描 45 例，增强扫描 58 例。2.方法 2采用 GE Lightspeed 3.0 System 8 层螺旋 CT 扫描机，常规用层厚 3.0 mm，层距 5.0 mm，120 kV、135210 mA 连续扫描，以 OM 线为基线，通过硬腭水平为第一层，然后向上扫描 1012层。造影剂为碘海醇，用量 80 ml，注射速率为 23 ml/s。所收集的 CT 片资料由 3 名中级以上 CT 影像医生分别仔细阅片。3.CT
3、评价鼻咽癌复发诊断标准 1 肿瘤治疗后消失或明显缩小，距放疗开始时间6 个月后鼻咽部又出现病变，并经活检病理证实；6 个月者视为肿瘤未控或进展。如无病理证实，下述 3 种情况视为肿瘤复发： A.放疗后6 个月，与上次 CT 片对比病变明显增大，出现软组织肿物，如再次放疗后病变缩小则明确为复发；B.放疗后6 个月，无既往 CT 片对比，CT 发现明确软组织肿物，再次放疗后肿物明显缩小；C. 鼻咽部放疗半年后又出现明确肿物，临床及影像均怀疑为复发，但因各种原因未取得病理或细胞学结果。结果 1.CT 影像表现 3原发灶复发：在原病变区，经放疗后已经消失或明显缩小的病灶又重新出现。单纯咽壁复发:咽壁出
4、现复发肿块突向咽腔，无明显咽旁及咽后间隙模糊 10 例（占 7.40%） 。咽壁及咽旁复发:咽壁肿块突向咽腔，并咽旁及咽后间隙变模糊者 20 例（占 14.81%） 。在原发病灶复发患者中，新出现的病灶 CT 密度较放疗前病灶密度变高，局部结构较放疗前模糊，CT 增强扫描病灶均中度以上强化。咽旁及颈动脉鞘区复发：复发的肿瘤组织主要在咽旁、颈动脉鞘区生长，致咽旁、咽后间隙及颈动脉鞘区结构较复发前 CT 所见更模糊或密度增高并出现肿块，增强扫描病变区出现不均匀异常强化。而咽壁增厚，咽腔缩小不明显，本组 78 例（占 57.77%） 。颅底海绵窦区复发：在颅底骨质（包括枕骨斜坡、蝶骨翼突、岩尖、颈静
5、脉孔等）出现新的破坏区，并在周围出现软组织块影，伴咽壁占位 27 例（占 20%）;另有 6 例（占 4.44%） ，伴海绵窦侵犯，增强扫描病灶出现明显强化。2.诊断符合率 CT 检查对复发鼻咽癌做出明确诊断的病例为 113 例，阳性率为 83.70%。CT 表现可疑经病理活检后证实为鼻咽癌复发的病例18 例, 占 13.33%。有临床症状和体征，临床医生高度怀疑而 CT 检查为放疗后改变漏诊的病例 4 例（后再随诊时 CT 表现出复发）,占2.96%。4讨论 CT 检查在鼻咽癌的诊断中占据极为重要的临床应用价值，对于明确鼻咽癌的分期、诊断、病变范围、肿瘤的发展方向、肿瘤的分期及指导治疗等均具
6、有重要价值2 。通过分析本组病例发现，在 135 例病例中， CT 检查对鼻咽癌复发做出明确诊断的病例为113 例，阳性率为 83.70%, CT 表现可疑经病理活检后证实为鼻咽癌复发的病例 18 例,占 13.33%,有临床症状和体征，临床医生高度怀疑而 CT 检查为放疗后改变漏诊的病例 4 例,占 2.96%，结果显示CT 在鼻咽癌复发的病例诊断率较高，且可明确局部肿块及周围侵犯情况，明确 T 分期，对于鼻咽癌复发的诊断指导治疗均可起到极为重要作用。目前对鼻咽癌复发 CT 影像的诊断依据是直接出现咽壁新发肿块，咽旁及咽后间隙变模糊或肿瘤占据，以及邻近淋巴结肿大，新发颅底骨质破坏，海绵窦增大
7、变形。但由于放疗后鼻咽部 CT表现较为复杂，出现局部水肿、纤维化、肿瘤残留及未控等征象，给鼻咽癌复发诊断带来极大的困难，因此笔者认为鼻咽癌放疗后的CT 随诊对照分析非常重要，由于鼻咽癌肿瘤生长部位不同，其放疗后纤维化改变表现不一，而对照分析可发现新的轻微的异常改变，有利于复发的早期诊断，因此目前一般认为，对放疗结束时 CT 显示鼻咽腔恢复正常、咽旁间隙清楚者可半年复查 CT 1 次，对软组织影持续存在者，应于放疗结束后 3 个月内做基线影像学检查及定期随诊复查，高度怀疑复发者应做造影增强 CT 扫描、MRI 检查，或5反复多次活检以尽早发现复发。通过分析本组病例，我们还发现鼻咽癌放疗后复发的一
8、些 CT影像学特点：本组 135 例复发病例中，病变侵犯颈动脉鞘区、咽旁复发者占 57.77%，颅底破坏海绵窦复发伴咽壁占位占 24.44%。复发灶以向咽壁深层结构侵犯为主，其次是向上侵犯。分析其原因可能有：倾向于咽壁深层结构侵犯的鼻咽癌多为恶性程度较高的非整倍体，或近二倍体肿瘤，其复发率高；原颈动脉鞘区及颅底瘤灶因放疗中需注意避免脊髓及脑照射，放射剂量及放射野设计均受限，放疗效果多受影响，因此 CT 复查要重点注意这些区域。颈动脉鞘区是围绕颈内动、静脉的一个间隙，其中含有后 4 对颅神经，颈交感干及颈深上淋巴肿物侵犯时 CT 表现为该区丰满、结构模糊，或为肿物占据。对原有颅底受侵，或疑有颅底、海绵窦复发患者，应采用颅底薄层横断加冠状强化扫描，有利于早期发现病变。【参考文献】1罗德红，周纯武，赵燕风，等.鼻咽癌放疗后复发的CT 表现J.中华放射肿瘤学杂志，2008，17(1) ：3-6.2Unger JM,Kedar N,Chintapalli.Computed tomography of the parapgryngeal spaceJ.JCAT,1983，7:605.6
