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1、支气管哮喘急性发作的治疗2008-10-28 11:50对于急性发作的病人，药物治疗一般选择一些合适的支气管舒张剂和糖皮质激素。这两个药物联合治疗，第一可以快速的缓解气道阻塞。第二可以抑制过敏性炎症，可以使症状得到更进一步缓解，同时我们还应给予一些其他治疗。一、住院氧疗对中度以上发作的病人，我们都应该给予氧疗。氧疗可以采取鼻导管和面罩吸氧的方式，这样可以使病人的症状更多缓解，同时防止可能出现的低氧血症。二、支气管扩张剂药物的使用（一） 2 受体兴奋剂在选择支气管扩张剂的药物上，原则有如下：第一，起效要快，因为这个关系到病人的一个预后和症状的缓解的速度。第二，副作用小。第三，个体化。常规来讲，首
2、选药物是 2受体兴奋剂，就是我们常用的万托宁等此类药物，都是一个气雾剂。还有一些是短效的，但起效比较快，即短效且速效的药物。还有一些药物，如沙美特罗等，这种药物的持续时间很长，用 1 次可以持续 12 小时，但是起效慢，一般半个小时以后才能起效。所以我们一般不推荐用作急性发作的时候治疗选择。福莫特罗的特点是起效比较快，在 10 分钟之内就可以起效，同时药物维持的也比较长，可以用作急性发作时候选用的药物。另外，2 受体激动剂使用的时候，有一个上限。这个上限就是次数应该有一个限制，在 1 天之内不能无限制的加用，因为这个药物对病人的心血管刺激比较大。必要时，我们要和别的药物支气管舒张剂配合使用。（
3、二） 抗胆碱能类药物与茶碱类药物目前我们临床上常用的抗胆碱能类的药物是爱全乐气雾剂。爱全乐气雾剂对心率的影响很小，但是它的支气管扩张作用稍弱一点，起效也慢。所以它不作为单独的方案来治疗哮喘急性发作，一般和 2 受体激动剂来合用。茶碱类药物是我们中国人比较常用的一种支气管扩张剂平喘药，其价格比较便宜，效果也比较明显。但是这种药物的需要浓度和中毒浓度之间范围太近，所以容易过量，因而要密切监测其需要浓度。根据我们的临床经验，用缓释茶碱类的时候，只要 1 天不超过 4 片，不超过 400mg，基本上可以安全使用。三、糖皮质激素的使用在中重度发作时，糖皮质激素的选用非常必要。一般来说需要全身用糖皮质激素
4、。哮喘病人在稳定期和轻度发作时，吸入糖皮质激素就足够了。吸入治疗量比较少，副作用也比较小，作用比较直接，可以直接作用到气道。但中重度发作时，必须使用全身糖皮质激素。短期使用全身糖皮质激素副作用是有限的，但是治疗作用非常巨大。所以在中度和重度的哮喘急性发作时，要首选糖皮质激素。但是糖皮质激素的种类和使用时间很有讲究。一般轻度发作时，我们可以选用强地松或者甲强龙，或者琥珀酸氢化可的松这类药物。因为这几种激素半衰期比较短，它对皮脂肾上腺素的影响比较小，副作用相对较少。一般轻度发作时，可以选用琥珀酸氢化可的松一天 100-200mg。甲强龙可以选择 10mg 到 40mg 每天。一般连用 3 天，3
5、天以后停掉。如果中度发作，甲强龙的量可以增长到 40-80mg 一天一次或两次，连用两三天。琥珀酸氢化可的松可以选择到 200-400mg，一天两次，2-3 天，也使用 3 天以后减量。减量至 50%再用 3 天即可以停药。危重发作时剂量还可以继续递增，可以上去递增。但是选用全身糖皮质激素时候，一定要短疗程足够剂量。地塞米松抗炎效果虽很好，而且也很便宜。但其半衰期比较长，对肾上腺的抑制作用比较大，所以尽量不要选用。以前在哮喘发作的时候，有些医院喜欢给病人注射肾上腺素或静脉使用 2 受体激动剂。原则上对于危重，危重的哮喘病人是可以的。但是目前来说这两种药物，副作用太厉害，容易引起严重的心血管事件
6、。所以除非万不得已，一定要慎重选这种药物。另外，一些非常规的药物，比如说硫酸镁的静脉注射，对一些很多药物无效的情况下，也可以酌情选用。但它局部血管刺激作用比较大。四、机械通气一般来讲哮喘病人，需要使用机械通气的时候不是很常见。但是如果病人出现明显的呼吸肌疲劳时，即出现了血中二氧化碳浓度升高，氧分压下降，出现呼衰的时候，应该短暂的使用机械通气。目的有两个：第一，机械通气可以给病人一个充分的氧供，防止病人缺氧。第二，它可以有效的缓解病人的呼吸肌疲劳。但一般不用很长时间，用个两三天或者用一天就足够了。这是一个哮喘急性发作的呼吸机使用的原则。 吸入装置的选用，会影响到病人的治疗效果。因为很多病人平常控
7、制哮喘使用都是那些手持定量性的气雾剂装置，比如MDI 或者是些干粉的吸入装置。在急性发作的时候，这些装置主要的吸入药物可能效果就欠佳了。我们医院一般给病人选择一些效率更高的装置。比如加个储物罐等。另外中度和重度发作的时候，应该选用压缩空气雾化机吸入，可以把 b2 受体激动剂类药物以及一些糖皮质激素都加进去，让病人吸收，先吸 2-3 次。压缩空气雾化机的优点有如下：第一，它有一定的压力，病人不需要做吸气配合，或者做很小的吸气配合，就可以将药物完全吸入到气道里。第二，它所产生的雾滴直径比较合适，是 2-5 微米。这种直径的药物雾滴可以很好的传入到气道。否则使用超声雾化机，产生的颗粒，颗粒直径非常大
8、，非但达不到治疗效，反而对口咽部有刺激，容易产生声音嘶哑和真菌感染。所以说治疗装置的使用也非常重要。五、抗生素的使用目前对抗生素的使用，大家存在很多争议。这个问题，我们认为对于一个过敏性的诱因很明显的病人，如果只是一个轻度发作的话，确实可以不使用抗生素。但是如果病人急性发作的诱因是上呼吸道感染引起的，或者病人是中重度的病人，特别是老年人在发作过程中，很可能伴有感染，此时使用抗生素还是很必要的。使用抗生素的时候，我们应该选择一些不容易引起病人过敏的抗生素，比如说大环内酯类抗生素、喹诺酮类，慎重使用青霉素类、头孢类，容易引起病人过敏的抗生素。而且在病人治疗使用抗生素之前，我们一定要详细询问病人的药
9、物过敏史，防止因为错误的选用抗生素，加重病人的过敏，引起新的新的病变。在哮喘急性发作过程中，一定切忌使用镇静剂。六、充分的补液另外哮喘病人在急性发作的时候，还包括充分的补液。因为急性发作的病人，病人张口呼吸过度通气，呼吸道内会有大量的水分蒸发出来，病人这个时候多半会处于一种轻到中度的脱水状态。另外，补液治疗可以湿滑呼吸道，降低呼吸道敏感性和气道阻力，可以使其他的药物，比如支气管舒张剂和糖皮质激素能更好发挥作用。七、氦氧混合气体目前有一种氦氧混合气体也被用来作为一种治疗方法。氦氧混合气作用原理比较特殊。氦氧混合气的密度是一般空气的 1/3。而病人吸入这种气体以后，不会影响他的氧供。因为氧浓度还保留 21%。但是用氦气代替了氮气。由于它密度很低，可以显著降低气道阻力，改善通气。因此它作为在各种有效药物治疗之前的最初治疗，是非常有效的。因为它是靠一种物理原理，来降低气道阻力，改善通气的，所以只能作为一种常规治疗补充，而不能替代常规治疗。
