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1、手术部位标识管理制度各部、处、科室：为进一步加强手术管理，确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中手术患者、手术部位出现识别差错，根据卫生部的患者安全目标、手术安全核查制度等相关文件规定，特制定本制度。一、 范围各手术科室、麻醉科、手术室。二、 职责 （一）主刀医生（或一助）：在病人手术部位皮肤做标记，特别是涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，手术开始前再次确认。 （二）麻醉医生：确认手术部位。 （三）手术室护士：确认手术部位。三、具体要求 （一）标记时间： 1、急诊手术：由手术科室主刀医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。 2、择期手术：手术前一日由主刀医生
2、或一助取得病人及家属同意后做标记。3、多科室联合手术或非手术科室请手术科室手术者，会诊医生决定手术后向患者及家属解释清楚做好手术部位标记。4、特急手术，可以在病人进入手术室后一并做手术部位标记。 （二）标记原则： 1、手术部位标记尽可能在病人清醒状态下进行，并征得病人同意；不清醒病人应征得家属同意。 2、凡涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，均需做手术部位标记。 3、若病人拒绝做手术部位标记，或标记部位在技术上或解剖学角度来说是不可能的或不可行的（例如，粘膜表面或肛门）时候，准备好一份书面的替代程序（手术部位确认图表）。注：涉及替代程序的其他情况的实例包括：
3、单器官手术，如阴道、尿道、肛门手术等；事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射资料做好记号；不适合做皮肤标记的婴幼儿。并在病历中记载并进行交接班，以便告知手术室、麻醉科。 （三）标记方式： 1 、手术标记方式以记号笔（或龙胆紫）标示手术切开线或以空心圆标示，并在手术部位旁签做标记者全名。 2、 五官、身体躯干正、侧面胸腹部位、可明确区分左右侧及生殖器官（如睾丸、输精管等），应在手术部位标记切开线。 3、脊柱部位手术，应注明手术部位及段落（第几节第几节）（例如L1L5），并以箭头（ ）指向手术处。 4、肢体类手术，标记部位应距离手术开刀部位上10
4、cm，并以箭头（ ）指向手术处。 5、患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4-5cm处，以空心圆标示，并用箭头指向手术部位。 6、无法标示手术部位的手术，如口腔内、气管内、阴道、肛门等。 （四）手术部位辨识及标记说明 1、医师确认病人之手术部位后，以记号笔（或龙胆紫）标记。 2、病区护士在病人送手术室前核对标记，标记有疑问时，联络医生，完成手术部位标记。 3、病人送至手术室护理站，护理站工作人员再次确认手术部位： （1）意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位是否正确。 （2）未成年人、老年人、意识不清者，请家属说出拟实施手术的部位，核对手术部位是否正确。 （
5、3）标记有疑问时，联络医师至手术室等候区，完成手术部位标记。 （五）手术部位核对流程：1、手术室工作人员到病区接患者时，依据手术通知单和病历与病区护士及患者或家属查看即将手术患者的身体切口位置是否有标示，若无标示，禁止将患者接到手术室（无需做标记的手术除外）。 （1）意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位是否正确。 （2）未成年人、老年人、意识不清者，请家属说出拟实施手术的部位，核对手术部位是否正确。2、手术患者到达手术室时，由手术室外勤护士再次核对即将手术患者的身体切口位置是否有标识，以及标识的位置是否正确。若无标识或标识与手术部位不一致，禁止将患者送入手术室。 3、患
6、者接入手术室后，由手术医生、麻醉医生及手术室护士共同按手术安全核查制度，查对即将手术患者的身体切口位置是否有标识，以及标识的位置是否正确。若标识与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉及各项操作（无需做标记的手术除外）。4、手术切皮前，手术医生、麻醉医生、手术室护士一起再次确认即将手术患者的身体切口位置是否有标识，以及标识的位置是否正确。若发现无标识或标识与手术部位不一致，要拒绝手术。bbs 5、术后患者离开手术室前再次核查实际实施手术方式，确认无误后，患者方可离室。 四、奖惩要点在每一环节未按要求标识或核查标识者，给予经济处罚200元及院内通报，发现者给予200元奖励。因手术部位标识不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室及相关责任人承担。手术部位确认图表姓名 性别 年龄 住院号 手术日期
