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1、市区医疗保障局2019年度工作总结和2020年工作打算今年以来，区医保局在市医保局的支持和帮助下，明职能、定目标、压责任，全体干部职工以饱满的精神状态，克服新成立单位面临的各种困难，推动各项工作扎实有效开展，为全区医疗保障事业发展打下了坚实的基础。现将一年来的工作总结如下：1、 2019年度工作总结（一）参保人员和基金规模进一步扩大截止12月底，全区参加基本医疗保险79.56万人。累计筹集基本医疗保险费6.98亿元。累计支出基本医疗保险费7.37亿元，创历史新高。2020年城乡居民参保73.6万人，参保率96.8%，与去年同期相比增加1.3个百分点。（二）参保人员医疗待遇进一步提升城镇职工医疗
2、保险。住院8308人次，住院总费用8764万元，报销金额5965万元，报销比例68 %；生育保险。待遇累计享受 956人次。城乡居民医疗保险。累计发生医疗总费用10.89亿元，补偿总费用为6.28亿元，补偿率58%。医疗救助31223人次，补偿费用2137.17万元。（三）民生实事得到有效落实一是困难群众实现应保尽保。目前，我区建档立卡贫困户、低保、五保、困境儿童和脱贫享受政策人口共计45556人，城乡居民医疗保险费全部实行政府代缴，实现应保尽保、应享尽享。二是落实80周岁以上老人提高报销比例工作。按照“医保(2019)4号”文件要求，参加居民医保80岁以上老人住院医疗费用报销比例在原基础上提
3、高5个百分点。从4月1日起实现参保高龄老人出院按新政策直接结算。截止12月底，参保高龄老老人报销7559人次，住院医疗总费用3064.63万元，补偿金额2056.8 万元，报销比例为67 %。（四） “不忘初心、牢记使命”扎实有效第二批主题教育开展以来，区医保局党组认真落实区委部署要求，和全系统各党支部同心协力，对表对标区委和区第七指导组的安排，扎实细致开展好各项规定动作、自选工作，做到“早部署、早行动、结合紧、整改实”。确保主题教育在我局高标准推进、高质量落实。呈现出主要领导带头、统筹部署推进、突出问题整改、紧密结合工作实际、防止形式主义和官僚主义等特点。通过开展自学、集中学习研究、赴红色基
4、地接受再教育、聆听专家授课等亮点动作，全系统党员干部理论修养进一步提升，政治定力进一步牢固、担当作为进一步增强、初心使命进一步筑牢、党的建设进一步强化。全系统党员干部精神面貌焕然一新，有效推动了各项工作的开展。主题教育活动开展以来，党组同志共计上党课3次，亲自参加局属党支部民主生活会4次，开展谈心谈话32人次。班子成员、有关股室负责人撰写调研报告10篇。局系统全体党员干部坚持每天学理论、记笔记，共撰写心得体会120余篇。我局的“不忘初心、牢记使命”主题教育活动受到了区委第七指导组的高度评价，区残联、平西办事处等单位纷纷来我局学习档案管理和特色做法。（五）医保领域改革有序推进深入研究医保事业面临
5、的新形势，紧盯医保事业发展方向，按照国家、省、市要求，积极推进以总额预付制、按疾病诊断相关分组付费、实施分级诊疗制度和合理控制外转率、城乡居民医疗保险整合迁云上线、城镇职工医疗保险和生育保险合并、城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制、国家药品集中采购和使用扩围、紧密型医共体建设等为主要内容的医疗保障领域内各项改革，并取得了实质性成效。（六）其它工作一是共办结市局、区访局转来访件和群众投诉件17件，按时办结率100%。二是办理人大代表建议和政协委员提案4件，满意度100%。三是全面完成区创建办部署的精神文明创建工作，所承包的2路一区的创建工作得到了市区创建办的高度评价。四是大力开展安全生产和平安
6、建设工作。利用办公用房整修契机，进一步完善安全生产硬件和软件建设，加强安全生产和平安建设教育培训，提高安全防范意识，全年没有发生一起安全事故。五是强化制度建设。修订完善了安全、保密、财务、公务用车、作风建设等共18项工作制度，实现以制度管人管事。二、重点工作亮点频闪（一）打击欺诈骗取医保基金专项行动成效显著按照国家、省、市医保局统一安排，结合我区实际，成立医疗保险基金稽查大队、下发专项行动方案，采取全覆盖核查、日常督查、重点检查、飞行检查、邀请专家细致排查等形式，对全区57家定点医疗机构、205家定点药店，286个村级定点医疗机构进行全覆盖核查。有效遏制了欺诈骗取医保基金频发态势，医保基金支付
7、规模由非正常增长，逐渐转变成正常下降趋势，单月最大降幅达500余万元，与2018年全年度相比，城乡居民医疗费少支出达3000余万元。我区打击欺诈骗取医保基金工作位居全市医疗保障系统前列。截止12月底，共查处违规并拒付基金总计647.2万元。其中约谈定点药店10家，对16家定点零售药店暂停医保定点网络服务。核查定点医疗机构123家次，下达处理文书106份；核实不符合报销范围外伤患者362例,涉及金额456.3万。发现有问题村级定点医疗机构35家，对2家严重违规的村卫生室处罚1.2万元。完成11件访和举报的查处，追回违规资金54.7万元，暂停4家定点医药服务协议。解除协议、取消定点医疗机构1家。通
8、过系统实时监控及大数据对比的方法，对2017年1月至2019年6月期间重复多次住院的患者进行筛查，涉及医院23家884人次，复审病历931份，涉嫌疑似违规费用28.33万元。（二）健康扶贫精准落实区建档立卡贫困户6331人，脱贫享受政策14829人，城乡居民医疗保险费全部由政府全额代缴，达到应保尽保。截止12月底，贫困户住院21002人次，五道医疗保障线累计报销9382.3万元，报销比例达90%以上。一是做实做细慢病管理。核查贫困户慢性病底子，真正做到“三个相符”，即人与病相符，病与卡相符，人与卡相符。逐步提高门诊保障水平，扩大门诊慢性病保障范围，减轻患者门诊医疗费用负担。对患有20种特殊慢性
9、病的农村贫困人口，门诊医保目录内的费用按病种支付限额85报销。截止12月底，门诊慢性病就诊9035人次、总费用337.44万元，补偿费用271.54万元。二是继续加大大病保险倾斜力度。2019年9月30日起，大病保险门槛费由1.1万元降低到0.55万元，10万元以上的部分报销比例由70%提高到95%，取消封顶线。三是落实建档立卡贫困人口大病补充医疗保险制度。筹资标准为每人每年90元，所需资金按照省、市、区三级财政各30、30%、40%的比例分别负担。在各级定点医疗机构严格控制医保目录外费用，进一步减轻农村建档立卡贫困人口看病就医负担。四是进一步完善医疗救助制度。完善息化建设工作，在原有民政医疗
10、救助软件的基础上做到人与证相符，确保贫困户人口医疗救助待遇实现应享尽享。规范各定点医疗机构救助服务管理工作，完善救助程序，已与34家符合条件的定点医院签订新拟定的医疗救助服务协议，明确责任，规范管理。截止12月底，民政医疗救助31223人次，补偿费用2137.17万元。五是加大医疗救助托底保障力度。进一步加强医疗救助与基本医保、大病保险的衔接，不断提升医疗救助托底保障能力，年度救助限额内对农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70，对特殊困难的进一步加大倾斜力度。结合实际，可在确保医疗救助资金平稳运行情况下，合理提高年度救助限额。六是全力做好结对帮扶工作。在做好健康扶贫的同时
11、，进一步强化帮扶责任，15名结对帮扶责任人各尽所责，较好地完成了帮扶任务。新选派一名驻村第一书记，组织爱心企业向我局联系的村共计捐款32万元和价值4万余元的物资。其中向村捐助11万元和4万余元的物品。10月15日和12月8日，两次组织爱心企业向村11个村送去爱心企业扶贫捐款共计21万元。（三）机构改革圆满完成一是实现人社、民政、物价、卫健等部门工作职责和人员的有序衔接和融合，打造了一支学业务、懂政策、业务能力强、个人素质高、廉洁意识牢的干部职工队伍。二是高标准建设了集智能化、标准化、息化于一体的医疗保障服务大厅，实行“一门受理、一站式”服务，建立健全相关业务部门和职责，实现上下互联互通，有力促
12、进了业务高效开展。三是进一步完善办公用房和硬件配套设施建设，建成了与业务有机融合、方便和快捷的办公环境。二、主要做法（1） 建立扩面征缴督查责任机制为保障参保职工切身利益，落实其应享受到的医疗待遇，联合区督查局和区税务局大力开展欠缴城镇职工医保费清欠工作，及时将欠费超过三个月以上的单位息归纳整理，通过实地催缴、下发书面催缴通知书、电话催缴等方式加大催缴力度，并将有能力而拖欠缴费的单位上报至区政府督查局，对其下发督查通知。共清理欠缴城镇职工医疗保险费980余万元。科学合理制定各乡镇、办事处、管理区城乡居民医疗保险参扩面征缴目标任务，积极配合税务机关做好2020年度城乡居民医疗保险政策宣传、缴费及
13、参保登记工作确保参保人员。截止目前，区已缴费参保人数72.09万人（含羊山新区、高新区及上天梯管理区），参保率达96.7%。（2） 深入开展打击欺诈骗取医保基金专项行动按照国家、省、市医保局统一安排，结合我区实际，深入持续开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，取得了显著成效。打击欺诈骗取医保基金工作多次位居全市医疗保障系统首位。一是成立组织，出台方案。局主要领导对基金监管工作高度重视，抽调懂政策、熟业务、责任心强的同志成立基金监督业务组。在原有稽核办公室的基础上，抽调两个中心 17名人员成立稽核大队，下设三个中队，实现对全区所有两定医药机构全覆盖检查。根据今年工作要点，出台区打击欺诈骗取医疗保障基
14、金治理行动实施方案，压实责任，明确治理重点及时间节点。二是加强宣传，营造氛围。4月2日，召开区医疗保障工作会，对打击欺诈骗取医保基金专项活动进行部署；4月24日，在广场举办打击欺诈骗取医保基金宣传月活动启动仪式；6月21日，召开区两定医药机构工作会，对上半年打击欺诈骗取专项治理活动进行通报，总结不足，安排部署下一阶段工作任务。8月23日和10月27日两次召开医保系统以案促改警示教育会，在辖区范围内营造了打击欺诈骗取医保基金高压态势和浓厚氛围。三是创新举措，严格稽核。采取日常检查、重点检查、突击核查、飞行检查等形式，不间断对全区57家定点医疗机构、205家定点药店，286个村级定点医疗机构进行地
15、毯式核查。对定点药店重点查处诱导参保人员购买生活日用品、串换药品、盗刷医保卡等行为。对定点医疗机构重点查处诱导住院、挂床住院、小病大养、过渡治疗、虚假治疗、放宽住院指征等行为。对村级定点医疗机构重点查处用药不规范，处方同一病名、同一用药方式、诊疗不规范、超范围诊疗、留存盗刷参保群众医保卡等不规范行为。外聘省级专家，对一些疑点病历开展审查。开展网络实时监控，充分利用网络手段，通过大数据对比分析发现疑点，先后对我区58家定点医疗机构就诊人次、发生费用、就诊频率、基金流向、费用增长率等指标进行综合分析，发现疑点医疗机构25家，并对其进行现场核查或入户调查。（3） 认真履行健康扶贫行业部门责任区医保局
16、成立以来，主要领导高度重视健康扶贫工作，坚持每周召开健康扶贫工作攻坚推进会，成立由主要领导为组长的脱贫攻坚领导小组，设立脱贫攻坚办公室，抽调业务骨干不间断走村入户开展政策宣传和待遇落实核查工作。一是政策宣传到位。联合区卫健委、区残联组成三个健康扶贫政策宣讲小组，对各乡镇办事处的扶贫干部、村干部及医院医务人员进行政策宣讲30余场次；联合区卫健委开展大病排查及医保门诊慢性病排查工作，并联合成立由科级领导带队的三个督导组；成立扶贫宣传队入村入户宣传医保政策，发放宣传单3万余份。在新闻媒体开展为期两个月的医保政策宣传；结合前期疾病排查数据，印制1.2万份公开确保疑似符合医保门诊慢性病而未申办理的慢性病患者，人手一份。二是医保服务到位。建立实施先诊疗后付费和“一站式”绿色通道。建档立卡的贫困人口在区域定点医疗机构住院时，无需
