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1、 黄斑水肿的病因病机和中医辨证论治 摘 要：本文就黄斑水肿产生的中医病因病机、辨证论治及遣方用药特色进行了详细阐述。认为导致黄斑水肿的直接病机是“血瘀水停”，该病机产生多与脾失健运、肝失疏泄、肾阳气化失司及气阴亏虚等气机运动障碍有关。活血利水法应贯穿黄斑水肿治疗始终，同时应遵循治水、治血必治气的原则，配合健脾益气、疏肝解郁、温阳益气、益气养阴及理气行滞等治气之法。利水渗湿药物车前子在治疗黄斑水肿过程中可重用，常用量为2030 g，最大剂量可达60 g，这对黄斑水肿治疗可收意想不到之效。文章还对黄斑水肿的中医治疗进行了病案举隅。关键词：黄斑水肿; 血瘀水停; 活血利水; 治气; 车前子;Abst
2、ract：In this paper, the etiology and pathogenesis of macular edema in Traditional Chinese Medicine, syndrome differentiation and treatment, as well as the characteristics of the use of prescription and drugs were discussed in detail. It was believed that the direct pathogenesis of macular edema was
3、blood stasis and water retention, which was mainly related to dysfunction of spleen in transportation, liver dysfunction, kidney Yang qi dysfunction and qi-yin deficiency. The method of promoting blood circulation and inducing diuresis should be used throughout the treatment of macular edema. At the
4、 same time, it should follow the principle that the treatment for water and blood must first treat the qi, and cooperate with the method of strengthening the spleen and replenishing qi, dispersing stagnated liver qi to relieve qi stagnation, warming Yang and benefiting qi, benefiting qi and nourishi
5、ng yin and regulating qi-flowing to activate stagnancy. Plantain seed having the effect of inducing diuresis and excreting dampness could be reused in the treatment of macular edema. The common dose was 2030 g, and the maximum dose could reach to 60 g, which had unexpected effect on the treatment of
6、 macular edema. The article also gave a medical record about macular edema with the TCM treatment.Keyword：macular edema; blood stasis and water retention; promoting blood circulation and inducing diuresis; treating the qi; plantain seed;黄斑水肿是由于多种因素导致视网膜毛细血管通透性增加、血-视网膜屏障受损，液体积聚在视网膜黄斑外丛状层和内核层之间，常继发于视网
7、膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎和视网膜血管炎、眼外伤及内眼手术后等疾病。黄斑水肿根据临床表现常分为黄斑囊样水肿和弥漫性黄斑水肿，患者常伴有视力下降、视物变形等症状。目前常用的治疗方法有玻璃体腔内注射曲安奈德或抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）药物、玻璃体切除+内界膜剥除术，其中近年玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗黄斑水肿取得了较好的视力和解剖复位效果，但药效难以持久，需要反复注射1。因此，减少复发、巩固疗效成为目前临床治疗黄斑水肿需要解决的问题。本文将从中医学理论出发，对黄斑水肿的病因病机、辨证论治、遣方用药特点进行阐述，
8、并进行中医药治疗病案举隅。1、 黄斑水肿的病因病机黄斑水肿，其病理产物为“内生水湿”，属津液代谢失常、“水停”的病理范畴。金匮要略水气病脉证并治2曰：“血不利则为水”，血证论3中也指出：“血积既久，亦能化为痰水。”“血不利”即为血流不畅或血溢脉外等“血瘀”病理表现，可导致脉外之津液环流不利，亦致气滞，促使津停为水。结合现代医学认识的血管损害在黄斑水肿发生中的作用，认为导致黄斑水肿“内生水湿”的产生与“血不利”“血瘀”关系密切，“血瘀水停”是其直接病机4。黄斑属脾，目为肝窍，瞳神属肾。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主运化水液，若脾气虚衰，气虚行血无力、运行津液功能障碍，则血脉瘀滞、水湿内生；肝气通于
9、目，“肝和则目能辨五色”，肝主疏泄，调畅气机，气行则血行，气行则水行，促进血液、津液的输布，若肝失疏泄，气机郁结，往往导致血行瘀滞，血液及津液溢出脉外，水湿停滞；肾阳气化，是血液化生、循行、津液输布的重要保证，肾阳亏虚，温煦推动无力，也将导致血失通畅，脉道涩滞而致血瘀，津液不得气化，湿从内生。消渴病患者，阴虚为本，燥热为其标，阴虚燥热日久恐将耗气伤阴，气阴两虚，气不运精，浊邪上泛清窍，水湿凝聚不散；同时气虚则推动无力，阴亏则血行不畅，日久血瘀脉中，“血不利则为水”，故而眼底脉络瘀滞，水湿凝聚，出现黄斑水肿、渗出。故导致黄斑水肿“血瘀水停”病机产生多与脾失健运、肝失疏泄、肾阳气化失司及气阴亏虚等
10、气机运动障碍等病因有关。2、 黄斑水肿的辨证论治“血瘀”是黄斑部发生“水停”的直接病理机制，活血利水则是其治疗的主要法则。但治病必求于本，针对“水停”采用“利水渗湿法”是治标，“血瘀”采用“活血化瘀法”是治本中之标，只有治疗引起“血瘀水停”的根本病因才是治本中之本，治疗上应标本兼治。而导致黄斑部“血瘀水停”的根本原因与肝、脾、肾脏腑气机功能失调或全身气阴亏虚有关。2.1、 脾虚水停证证候：视物模糊，或视物变形，视网膜渗出，或见视网膜点片状出血，黄斑部水肿；倦怠懒言，面色萎黄，食少腹胀，大便稀溏；舌淡胖，苔白，脉缓或濡。治法：健脾益气，活血利水。方药：参苓白术散加减。党参10 g、茯苓15 g、
11、白术10 g、炙甘草6 g、山药10 g、白扁豆10 g、薏苡仁15 g、桔梗10 g、砂仁3 g、莲子肉10 g、陈皮3 g、车前子（布包）2030 g、猪苓15 g、泽兰10 g、益母草15 g。加减应用：若见新鲜出血，血色鲜红，加牡丹皮10 g、炒蒲黄10 g（包煎）以凉血止血。若见陈旧性出血，血色紫暗，加桃仁10 g、红花6 g以活血化瘀。若见机化膜及陈旧性渗出者，加昆布10 g、海藻10 g以软坚散结。2.2、 肝郁水停证证候：视物模糊，或者视物变形，视网膜渗出，或见视网膜点片状出血，黄斑部水肿；胁肋胀痛，善太息，情志抑郁或急躁易怒；舌苔白或腻，脉弦。治法：疏肝理气，活血利水。方药：
12、逍遥散加减。柴胡10 g、当归12 g、白芍15 g、白术10 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、车前子（布包）2030 g、猪苓15 g、泽兰10 g、益母草15 g。加减应用：若肝郁发热，急躁易怒者，加牡丹皮10 g、栀子10 g以平肝清热；若纳呆腹胀，大便稀溏者，加山药10 g、白扁豆10 g、砂仁3 g以健脾理气；若见新鲜出血，加牡丹皮10 g、炒蒲黄10 g（包煎）以凉血止血；见陈旧性出血，加桃仁10 g、红花6 g以活血化瘀。2.3、 阳虚水停证证候：视物模糊，或者视物变形，视网膜渗出，或见视网膜点、片状出血，黄斑部水肿；面色晃白，肢体浮肿，少气懒言，神疲乏力，畏寒肢冷；舌质淡胖，苔
13、白，脉沉细或沉迟无力。治法：温阳益气，活血利水。方药：真武汤合补阳还五汤加减。制附子10 g（先煎）、茯苓15 g、白术10 g、干姜6 g、赤芍10 g、黄芪30 g、川芎10 g、当归尾12 g、桃仁10 g、红花6 g、益母草15 g、车前子2030 g（包煎）。加减应用：脘腹冷痛，大便溏泻，加补骨脂10 g、吴茱萸10 g以温补脾肾，涩肠止泻；畏寒肢冷较甚，加肉桂3 g，以温阳通脉。2.4 、气阴两虚、血瘀水停证证候：视力下降，或者视物变形，或眼前黑影飘动，视网膜渗出、出血，黄斑水肿；面色少华，神疲乏力，少气懒言，自汗，咽干口燥，五心烦热；舌淡，脉虚无力。治法：益气养阴，活血利水。方药
14、：生脉散合六味地黄丸加减。人参10 g、五味子10 g、麦冬10 g、熟地黄15 g、山茱萸6 g、山药15 g、泽泻15 g、茯苓15 g、牡丹皮10 g、车前子2030 g（包煎）、赤芍10 g、丹参10 g、益母草15 g。加减应用：眼底有新鲜出血者，血色鲜红，加炒蒲黄10 g（包煎）、女贞子10 g、旱莲草10 g以滋阴凉血；眼底出血色紫暗者，加桃仁10 g、红花6 g、三七粉3 g（冲服）以增强活血化瘀之功；心烦失眠者加酸枣仁12 g、夜交藤10 g以养心安神。3 、黄斑水肿的遣方用药特点3.1 、活血利水法贯穿黄斑水肿治疗始终活血利水法是指由活血化瘀药物和利水渗湿药物共同组成，是血
15、水互结或血瘀水停证的治疗法则，本人及团队于上世纪90年代初在国内最早提出眼科水血同治的理论5,6后，该治法已经广泛运用于眼科血水互结或血瘀水停证的治疗。生理上血水同源，病理上血水代谢相互影响。灵枢痈疽7云：“津液和调，变化而赤为血”，说明水、血均来自于饮食物的水谷精微，化生于后天脾胃，故有“津血同源”之说；同时，水与血又互为生化之源，如灵枢邪客7曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，说明营气分泌的津液，渗注到经脉之中，变化为血液，血液循经运行，在一定条件下，血液中的部分水液渗出于脉外，与脉外的津液化合在一起，而成为津液的一部分。病理上，血液阻滞脉络，脉中津液渗出脉外而为水液，发为病理之水。血证论3中指出：“故病血者未尝不病水，病水者亦未尝不病血也”“失血家往往水肿，瘀血化水亦发生水肿，是血病而兼水也”，反复强调了水遏血瘀、血瘀水停的病理关系。现代医学认为，黄斑水肿的发病机制主要是由于黄斑区毛细血管受损，血-视网膜屏障破坏，视网膜渗漏液积聚于外丛状层与内核层之间。一些全身因素（如高血压病、糖尿病、血脂代谢异常）可能导致视网膜血管内皮细胞损伤，血流动力学改变，由此导致视网膜缺血缺氧，VEGF表达上调，VEGF又与其特异性受体结合，刺激细胞间黏附分子-1和血管细胞间黏附分子分泌，促进视网膜毛细血管内白细胞黏附，启动炎症反应8,9，同时诱导内皮细胞支架蛋白和黏附蛋白
