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1、机 械 通 气,1,详细课资,机械通气的目的,维持适当的通气量 改善气体交换功能 减少呼吸功,2,详细课资,呼吸力学基础知识,肺的顺应性(compliance, C) C (L/cmH2O) =V/ P C ：NRDS、ARDS 特点：FRC降低,气道阻力 (resistance, R) R(cmH2O/LS) = P/流速 R ： 哮喘、毛细支气管炎 特点：FRC增加,3,详细课资,呼吸力学基础知识,时间常数 时间常数(s)C (L/cmH2O) R (cmH2O/LS) 意义： 3个时间常数时，吸入 或呼出VT的95 5个时间常数时，吸入或呼出VT的99.9 时间常数延长的疾病：哮喘、毛细
2、支气管炎 时间常数缩短的疾病：NRDS、ARDS,4,详细课资,机械通气的适应证,各种原因引起的呼吸衰竭 （1）PaCO270mmHg；或PaCO260mmHg， 但上升速度10mmHg/h （2）FiO20.6，PaO250mmHg 呼吸停止或呼吸暂停反复发作 心肺复苏术后 预防性机械通气,5,详细课资,机械通气时机的选择,上气道梗阻： 先解除梗阻，再视情况而定 肺部病变所致急性呼衰： FiO20.6, PaO260mmHg 脑水肿所致中枢性呼衰： 应及早机械通气，以防呼吸心跳骤停 神经肌肉病变所致呼衰： RR正常2倍；吸气负压25cmH2O；肺活量 15ml/kg,6,详细课资,机械通气禁
3、忌证,无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 大咯血 气管异物 肺大泡 张力性气胸,7,详细课资,呼吸机和病人的连接,气管插管：最常用，可经口或经鼻 气管插管型号(ID)： 新生儿 2.53.5mm；1岁：3.54.0mm 2岁：ID(mm)= 4 年龄(岁)/4 气管插管深度（牙齿至气管中部）： 新生儿：710cm；6个月：11cm；1岁：12cm 1岁：深度(cm)= 12 年龄(岁)/2 气管切开 面罩、喉罩,8,详细课资,机械通气方式分类,控制通气（controlled mechanical ventilation,CMV）： 定 义：患儿的呼吸完全由呼吸机控制，RR、TI、PIP/VT均由呼
4、吸机按预设值控制，如IPPV 适应证：呼吸停止或病情严重者 辅助通气（assisted mechanical ventilation, AMV）： 定 义：呼吸机辅助患儿完成通气需要，如IMV、SIMV、 CPAP 适应证：病情较轻、自主呼吸强和准备撤机的患儿 辅助控制通气（assiste-controlled mechanical ventilation, A-CMV or ACV）： 定 义：由自主呼吸启动送气，但RR、 TI 、PIP/VT等由呼吸机 控制，如SIPPV 适应证：同控制通气,9,详细课资,常用机械通气方式,间歇正压通气(intermittent positive pres
5、sure ventilation, IPPV；CMV) 呼吸机按预设的参数为病人间歇正压通气 属控制通气 可再分为两种类型： 压力控制（目前多用压力控制时间切换） 容量控制（目前多用容量控制时间切换）,10,详细课资,常用机械通气方式,压力控制,容量控制,V,T,P,T,TI1,TI2, TI3,V,T,TI1 ,TI2 ,TI3,0,0,0,0,11,详细课资,常用机械通气方式,压力控制时间切换,特点 预设RR、TI/TE、PIP 预设吸气流速 VT随PIP、气道阻力 和肺顺应性改变而变化,P,T,Flow,T,0,0,0,0,12,详细课资,常用机械通气方式,容量控制时间切换,特点 预设R
6、R、TI/TE、VT 可能需预设吸气流速 或流速波形 PIP随VT、气道阻力 和肺顺应性不同而异,P,T,V,T,TI1,TI2,TI3,=,=,Flow,T,0,0,0,13,详细课资,常用机械通气方式,压力控制通气参数,容量控制通气参数,T,T,IPPV周期,TI,TE,P,PIP,Flow,流速,V,T,RR,RR,0,0,0,0,0,0,14,详细课资,常用机械通气方式,同步间歇正压通气（synchronized IPPV, SIPPV；A/CMV)： 自主呼吸触发呼吸机送气，可减少人机对抗 亦可分为容量控制和压力控制两种类型,0,15,详细课资,常用机械通气方式,触发方式及触发敏感度
7、： 压力触发： 常用值：12cmH2O,流速触发： 触发水平依年龄、病情而异,P,T,0,Flow,T,0,TI,TE,触发水平,基础流量,触发水平,16,详细课资,常用机械通气方式,吸气末停顿(end-inspiratory pause，EIP)，也称吸气末平台。用于容量控制通气,压力控制通气 提高气体流速，可出现压力平台,0,0,17,详细课资,常用机械通气方式,间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）和同步间歇指令通气（synchronized IMV ，SIMV）： IMV：自主呼吸“IPPV”（容量或压力控制） SMIV：自主呼吸
8、“SIPPV”,0,0,18,详细课资,常用机械通气方式,呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）： 定义：即在呼气末加一正压，使呼气末气道压高于大气压。 须与其它间歇正压通气方式（IPPV、IMV）合用 作用：可使小气道保持开放，改善通气；增加功能残气量， 改善氧和,SIMV+PEEP,P,T,PEEP,0,0,19,详细课资,常用机械通气方式,PEEP,p,p,p,等压点,p,p,p,p+PEEP,p ,RDS时PEEP对肺泡的扩张,小气道梗阻时PEEP对小气道的扩张作用,20,详细课资,常用机械通气方式,压力支持通气(pressure su
9、pport ventilation，PSV)： 定义：自主呼吸期间，吸气相开始在气道加一预置的正 压，当病人吸气停止，吸气流速降至一定值时呼 吸机停止送气。 特点： RR、I/E由病人决定，VT取决于PSV压力和自主 呼吸强度。 自主呼吸不稳定者禁用,P,T,PEEP,PSVPEEP,PSV压力,21,详细课资,常用机械通气方式,持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)： 定义：持续给气道加一正压，正压气流吸气气 流，病人靠自主呼吸 作用：同PEEP,CPAP,22,详细课资,机械通气对生理功能的影响,对呼吸系统的影响 肺容积增加 改善肺
10、通气和换气、 改善通气血流比例 气压伤 对心血管系统的影响 回心血量减少、心输出量降低、肺循环阻力增加 其它 颅内压增高或降低；肾血流恢复或减少；肝肿大；消化道应激性溃疡,23,详细课资,机械通气参数的调节,初步设置 分钟通气量、潮气量和呼吸频率 MVVTRR VT：1015ml/kg，目前主张69ml/kg RR：新生儿：4050次/分；婴幼儿：3040次/分 年长儿：2030次/分 PIP：压力控制通气时是决定VT的主要因素 肺无病变：1020cmH2O；轻度病变：2025cmH2O中度病变：2530cmH2O；重度病变：30cmH2O 吸/呼比值(I:E) ：RDS 1:11.5；哮喘
11、1:1.52,24,详细课资,机械通气参数的调节,PEEP：调节PEEP应同时调节PIP 无 肺 部 病 变：23cmH2O 一般肺部病变：35cmH2O 较 重 病 变： 5cmH2O 流速： 容量控制时与吸气时间决定潮气量 压力控制时至少为分钟通气量的2倍 吸入气氧浓度(FiO2)： 以最低FiO2维持PaO26090mmHg 100氧不应6h,25,详细课资,机械通气参数的调节,复调：主要依据血气结果和病人情况 提高PaO2的方法 1. 提高FiO2 2. 保证适当通气量：提高PEEP、PIP、VT、 RR、TI 降低PaCO2的方法 1. 增加通气量：提高VT、 PIP、RR，降低PE
12、EP 2. 保证充分的呼气时间，但不应过长 每次调节12个参数，上调先调节条件偏低者，下调时先调危险性最高者。调节幅度： RR：510次/分；TI/TE：0.250.5s；FiO2：0.050.1；PIP：23cmH2O；PEEP：12cmH2O,26,详细课资,停用机械通气的指征,原发病已控制或消除 肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸强 心血管和中枢神经系统功能稳定 FiO25060mmHg IMV、PSV等辅助通气条件下，能以较低条件维持血气正常 营养状况改善: 新生儿和早产儿尤应注意,27,详细课资,撤机步骤,先改用辅助通气，逐渐降低通气条件 可采用IMV/SIMV、PSV
13、、CPAP 撤机过程的长短依病情而定 自主呼吸强、一般情况好者，约46小时 神经肌肉病变如格林巴利综合征则需时较长 撤机拔管前充分吸痰，然后在负压吸引下拔出气管插管 拔管后可给CPAP或鼻导管吸氧,28,详细课资,机械通气的并发症,与人工气道相关的并发症 机械性损伤：鼻粘膜损害、喉头水肿、喉损伤、气管疤痕形成和狭窄、 堵管：痰堵、扭曲、咬闭、套囊脱落 脱管 肺不张：痰堵、插入过深 感染：呼吸机相关性肺炎,29,详细课资,机械通气的并发症,与机械通气相关的并发症 呼吸机相关性肺损伤 气压伤 容量损伤 闭合伤 生物伤,30,详细课资,机械通气患者的监护和护理,体征：神志、肌张力、HR、BP、自主呼
14、吸、肺部呼吸音等 液体出入量 呼吸监测：血气、经皮氧饱和度、呼气末CO2、气道压力、潮气量和分钟通气量 呼吸机工作状况、温湿化（3235C） 气道管理：拍背吸痰、气道湿化,31,详细课资,呼吸机的分类,按驱动方式： 气动、电动、气动电控 按吸气向呼气转化方式： 压力切换(定压)、容量切换(定容)、时间切换(定时)、多功能呼吸机 按呼气向吸气转化方式： 辅助、控制、混合多功能 按通气频率： 常频、高频 按应用对象： 成人、儿童、成人/儿童,32,详细课资,新生儿和婴儿呼吸机性能要求,压力控制时间切换、持续气流 机械死腔量小，可压缩容积0.3ml/cmH2O RR:0200次/分; VT:10200ml; 流速：220L/min TI、TE单独可调，TI:0.21.5s PIP:1080cmH2O; PEEP/CPAP:015cmH2O FiO2:0.211.0 温、湿化好；报警灵敏度高；监测精确,33,详细课资,总 结,机械通气的适应证：呼衰、呼吸暂停、心肺复苏后、预防性机械通气 机械通气方式：IPPV、IMV、PSV、PEEP、CPAP 机械通气参数的调节 机械通气对生理功能的影响：呼吸、心血管 机械通气的并发症 撤机的指征和步骤 机械通气的监护和护理 新生儿和婴儿呼吸机性能要求,34,详细课资,
