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1、裂隙灯显微镜检查法及裂隙灯的名称裂隙灯显微镜(slit lamp microscope)简称裂隙灯(slit lamp),是Gullstrand 1911年发明的，主要由两部分器械构成，一为裂隙灯是为照明之用，一为 双U显微镜是为检查时把物体放大和具有立体感。山于这种检查法是检查活人眼， 因此乂名活体显微镜检查法(biomicroscopy)。原理和构造裂隙灯的原理，主要是充分利用集中的光线，对被检查眼进行照明，然后通过 双LI显微镜(立体显微镜)对它进行观察的一种方法。裂隙灯的光线发自亮度较高的 灯泡，这光线经过一系列凸透镜，集中成一强有力的光束，然后通过焦点的调节、 裂隙的宽窄、光点大小的
2、控制等，进入眼球，这样与光线射入径路一致的眼部组 织，即被照明而清晰可见。其他在光线径路以外的组织，则仍为黑暗，因而形成强 烈的明暗对比，这对进行详细检查，大为有利。眼内的各屈光间质，虽同系透明组 织，在弥散光线下观察是透明的，但因各组织内部微细结构不同，对光线的反射、 屈折也就不同。因此，在强光径路上的透明胶质组织，如角膜、晶状体、玻璃体 等，也就表现出透明程度不同的光带来。在病理状态时，这种现象更是明显。同时 山于眼部各屈光间质的折射系数不同，在检查时可利用不同的照明方法，使眼部各 组织结构明显地显示出来，这样虽然显微镜的倍数不高，其至低于20倍，前房液 中的游动细胞仍可明显地查出。因此裂
3、隙灯检查法(slit lamp examination)在临 床上具有很高的实际使用价值。旧式的裂隙灯显微镜，光源与显微镜两部分器械 互不关连，聚焦困难，使用上其感不便。近年来由于制造技术上的改进，使用上日 趋便利，应用的范围也大为增加。新式裂隙灯已把光源亮度提高，裂隙宽窄变换容 易，还附加上无赤光线、蓝色光线等滤过玻璃。山横置的长臂改为直立光源，使光 源与显微镜的角度可减至0度;显微镜的构造也较前精巧，升降容易，把高倍接物镜去掉，虽减少了放大倍数，但清晰度提高。同时 把光源与显微镜联合在一个支柱上，焦点对好后，两者可联合应用，使用上大为方 便。现在的新产品（图7-44）具备新式裂隙灯的各种优
4、点，使用便利。裂隙灯上还备有各种附件，在检查时如附加上Hruby氏前置镜或Goldmann氏 接触镜就可进一步检查眼后部玻璃体和眼底;戴上前房角镜可检查前房角；戴上三面 接触镜（简称三面镜）检查范用更广；如果戴上Goldmann氏压平眼圧计还可测量眼压 等，因此应用范围较前大为增加。巧外还有袖珍型的手持裂隙灯，虽放大倍数较 低，观察不够细致，但携带方便，价格低廉，在农村一般门诊或巡回医疗，也颇为 适用。应用技术裂隙灯显微镜检查法，在临床上极为重要。对眼部病变的诊断， 治疗和预后，都有密切关系。特别是在早期诊断方面，更是重要。这一检查法虽较复杂，但如对一般光学原理有所了解，掌握了操作技术，经过
5、反复学习使用，是会逐渐熟练的。现把各种应用技术介绍如下：检查询的准备为 了对病变有较全面的了解和减少裂隙灯检查的时间，在进行本检查前应先对被检眼 做一般检查，包括焦点集光放大镜的检查等。裂隙灯检查须在暗室中进行，但为便于操作，仍以室内有微光为佳。检查者应 先有暗适应，以保证对检查现象的敬感。室内空气应流通。患者坐位应舒适，能够 升降。除非眼部刺激症状特重的病例，一般不必滴用表面麻醉剂，也不要用软 膏。但在检查晶状体周边部、后部玻璃体和眼底时，应先用2. 5, 10,新福林或2,后 马托品散瞳。患者坐在检查台前，先把下埶放在下须托上，前额顶住托架的前额横挡，然后 调整下埶托，使眼所在位置与托架上
6、的黑色标记相一致。令患者闭眼，开灯，先在眼睑上进行焦点调节，然后令患者睁眼向询注视指标或注视检查者的前 额。一般光线均自颍侧射入，这样既便于检查，也不致给患者过度刺激，这是因为 鼻侧视网膜的敬感度较颛侧黃斑区为低的缘故。光源与显微镜的角度一般呈40?, 但在检查眼深部组织如晶状体、玻璃体等，应降至30?以下，在检查玻璃体后2/3 和眼底时，除需加用特制接触镜或Hruby氏前置镜外，光线射入角度也应减小至 5, 13?或更小。检查完毕切记切断电源和盖好仪器的防护罩。照明方法 兹介绍六种照明方法如下：1(弥散光线照明法(diffuse illumination)本法是利用非焦点的弥散光线对眼前部组
7、织形态学进行直接观察的 一种方法。在检查时使用裂隙灯的宽光、钝角或加用毛玻璃，对结膜、角膜，虹膜 和晶状体等进行照明，然后用双LI显微镜进行观察，所得印象既较全面而乂立体， 所以也颇有实用价值。但因不如直接焦点照明法的优点多，故临床上不常应用。2(巩膜鱼膜缘分光照明法(sclerotic scatter)本法是利用光线通过透明组织 内的屈折，来观察角膜的不透明体。使用的方法:把光线照射在巩膜角膜缘上，III 于光线在角膜内屈折反射，在整过角膜巩膜缘上形成一光环。此环在照射对侧之角 膜缘最为明亮。正常角膜除在角巩膜缘呈现一光环和因巩膜突起所致之暗影环外， 角膜即无所见，但角膜上如果有不透明体，如
8、云翳、角膜后壁沉着物和小的角膜穿 通性瘢痕等，这些不透明体本身遮光力虽不大，但由于内部光线折光的关系，再加 低倍放大，其至肉眼就能清楚地看到，因此本法对检查角膜的细微改变，其为适宜 (图 1-46, 46) o3(直接焦点照明法(direct focal illumination)这是一种最基本的检查方 法，也是临床-上最常用的方法，其他方法多是由这种方法演变而来。其原理是在 检查时把光的焦点调节至与显微镜的焦点完全相合为止。用本法检查眼部组织时， 因组织透明度不一，即出现不同情况。如果被检查区为不透明组织，如巩膜、虹膜 等则出现一整齐光亮的区域。如果被检查区为一透明组织，如角膜和晶状体等则岀
9、 现一种乳白色的平行六面棱体，即所谓光学切面(optical section) o其为乳白色 之原因，是III于角膜和晶状体在弥散光线下观察虽然是透明的，但实际并非完全透 明，而是111复杂的缅胞所构成的生体胶质组织。光线通过时，III于组织内部反射、 屈折，因而使通过的光线部分穿透，部分反射回来，使光亮逐步减弱，因而岀现乳 白色。这一现象名日分散性。光学切面之发生，也是同一道理，即光线经过某一透 明组织后受反射、屈折，也就是分散的影响，密度即逐渐减弱，减弱的程度以分散 性的大小而定，因此形成光学切面。(图7-47)光线斜穿角膜所形成的光学切面有 内、外二弧。弧度之大小，以投入光线与角膜轴间的
10、角度而定。当有病变发生时， 光学切面就发生不同改变，如果密度增大，如在角膜白斑时即呈现灰口色;密度降 低，如大泡性角膜炎的病变部位即呈现黑色等。在使用直接焦点照明法经过眼部 不同组织时，就岀现不同情况的光学切面。在角膜为一六面平行棱体，借着这一立 体形象可分辨前后左右及上下面。前后两缘均为弧形线，但非完全平行者。如图 7-48所示，光线自左前方进入，故其中abed为前面，efgh为后面，bdfh和aceg 为双侧面。其宽度以光线宽窄而定。其中ac缘为一重要缘，只有焦点对准时ac缘 方能明显出现，借此可以分出角膜的表面与实质。如果用2,荧光素溶液染色，在 角膜表面则可见到山泪液、粘液和睑板腺分泌
11、物等所形成的一层着色膜样物，这样 就更容易分别其前后面了。在正常情况下，于角膜组织中，可见神经纤维分布呈线 状。角膜后面、晶状体或虹膜前面即前房。在正常情况下为一含透明液体的光学 空间，担在应用强光照明，特别是使用小点或所谓圆柱光线时，沿光线经过的径路上，可出现极微弱的闪亮，即生理性房 水闪光(aqueous flare,图7-49)。在病理悄况下如色素膜炎时，房水中血浆渗出 成份增加，细胞微粒增多，混浊度增高，房水闪光亮度增强，裂隙灯下还可见大量 小灰口色或棕灰色微粒浮游，这种情况名为Tyndall氏现象。再后经过瞳孔，则 乂出现一深浅密度不一的光学切面，即晶状体的光学切面，内夹有由晶状体核
12、所构 成之灰白色带。晶状体的厚度约为角膜的4, 5倍，故在裂隙灯下，光焦点和显微镜 的焦点必须数次移动方能全部看清。附图所示情况乃山多次观察后的综合印象所绘 成(图7-50) o再后即玻璃体，为灰白色网状组织。应用裂隙灯一般检查方法，仅 能观察前T/3。原因是光线的强度在经过角膜、前房和晶状体后，约83,被削弱， 同时由于组织过于深在，观察角与投射角均受到一定限制，因此如果不用特殊器械 和方法，后部玻璃体即不能查到。在使用光学切面进行检查时，要注意光之宽窄。如果把光线放宽，切面之前后 面均加宽;如果光线变窄，切面也立即变窄，但其深度并无改变。例如把裂隙缩窄 为0.5毫米宽时，在眼上之焦点则只有
13、20微米。为观察角膜或晶状体病变之细微 变化或正确定位，常须使用窄的光学切面。当利用窄光进行检查时，光线本身虽相 对减弱，但由于周围背景为黑色，光线本身分散、反射均少，因而可深达眼内部， 使内部组织暴露无遗。同时窄的光学切面所以能观察详尽，与病理切片之愈薄观察 愈能细致之理相同，故初学者应多练习使用窄光检查。4(后部反光照明法(retro- illumination) 本法也名澈照法(trans-illumi- nation) 这种方法是借后部反射 回来的光线检查透明的、半透明的、常的和病理的组织。最适于应用在角膜和晶状 体。其特点就是光焦点与显微镜焦点不在一平面上。例如欲检查角膜病变，光线的
14、 焦点反而照射在后面不透明的组织如虹膜或混浊的晶状体上，但显微镜的焦点仍然是在所要检查的角膜组织上，乂例如欲检查晶状体前囊， 反而把光线焦点照射在后囊上等。常用这种方法来检查角膜上皮或内皮水肿、硬化 的角膜新生血管、角膜后壁沉着物、云翳、血管翳和晶状体空泡等。上述这些病 变，由于在显微镜下所呈现的形态不同，可分为遮光体和分光体。前者如色素及充 满血液之角膜血管等，在使用后部反光照明法时，与一般所见不同，色素呈黑棕 色，血管呈粉红色。后者如角膜水肿、云翳和浸润等，均呈淡灰色。此外还有所谓 屈光体即能使背景缩小或改变形状者，如不含有血液的角膜血管、晶状体空泡等。这种照明法，常用者有以下三种形式：直
15、接后部反光照明法:这时被检查的物 体，恰居于返回光线的路线上（图7-51, 52）。间接后部反光照明法:被观察的物体，恰居于返回光线的一侧，而以无光线的 区域为背景进行观察（图7-53, 54）。直接、间接后部反光照明法与角膜巩膜缘分 光照明法的联合应用，把光线照射在角巩膜缘上，用来检查近角膜缘部的病变，可 兼有三种方法的效用。在使用后部反光照明法对病变进行定位时，须靠显微镜焦点的改变与周圉正常 组织的比较来进行定位。5（镜面反光带照明法（zone of specular reflection）是利用光线在射入眼球时，于角膜或晶状体表面所形成的表面反光区，用直接 焦点照明法检查这一光亮的反光区
16、的方法。因所利用者为光亮增强的镜面反光区， 故名镜面反光带照明法。这种方法的原理，是光线进入不同屈光指数的间质时，在 二间质的邻近面都要形成所谓不衔接面，这种不衔接面就能发生镜面反射的作用。 如果物体表面为完全光滑者，循反光路线进行观察时，则为一完全光亮区，刺LI不 能查看。如果是非完全光滑者，则一部为规则反光，使该区亮度增加，一部为不规则反光，就可借以观察其表面之组织形态。人体组织构造并非完全光 滑者，故可使用此法进行观察。具体方法如下：当裂隙灯的光源自颍侧照射时，在角膜上就出现两个光亮区：一 是在鼻侧的光学切面，光亮直达虹膜或晶状体上，一是在颍侧的反光区。这时使患 者向被照射眼的颍侧稍微注视（约30?）,再把裂隙灯灯光向颍侧移动，当光学切面 与反光区相重合时，检查者就立即感觉极亮的刺LI光线。这时就是正在反光路线 上，用显微镜进行观察，就可看见详细情况，例如角膜表面上之薄膜包含泪液、粘 液和睑板腺分泌物等。再变换焦点就可检查角膜后弹力膜与内皮细胞层的情况。在 内皮细胞层可看见细胞镶嵌状和H
