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1、天津市医疗保险系列讲座,1,天津市医疗保险系列讲座,天津市医疗保险系列讲座,2,第一章 总则,第一条为保障城镇职工和退休人员的基本医疗，根据国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。 第二条本规定适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业(以下统称用人单位)及其职工和退休人员。 乡镇企业及其职工、城镇个体工商户及其雇工的基本医疗保险办法另行制定。 第三条市劳动保障行政部门主管本市医疗保险工作。 财政、卫生、价格、审计、药品监督等部门按照各自职责，协同做好医疗保险工作。 社会保险经办机构具体经办医疗保险业务。 第四条基本医疗保险实行属地管理；基本医疗保险的保障
2、水平应当与本市经济发展水平相适应；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，以收定支，收支平衡。 第五条在建立基本医疗保险制度的同时，实行门(急)诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、补充医疗保险和国家公务员医疗补助等办法。、,天津市医疗保险系列讲座,3,第二章基本医疗保险基金的筹集,第六条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，实行全市统筹。 第七条基本医疗保险基金由下列各项构成： 用人单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费； 基本医疗保险基金的利息； 滞纳金； 社会捐赠； 其他资金。 第八条职工按照本人上年度月
3、平均工资的2%缴纳基本医疗保险费；用人单位按照职工个人缴费基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。 第九条职工本人上年度月平均工资低于上年度本市职工月平均工资60%的，以上年度本市职工月平均工资的60%为基数缴纳基本医疗保险费。,天津市医疗保险系列讲座,4,职工本人上年度月平均工资高于上年度本市职工月平均工资300%的部分，不作为缴纳基本医疗保险费的基数。职工本人上年度月平均工资无法确定的,以上年度本市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。 第十条基本医疗保险费的费基和费率的调整，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。 第十一条本规定实施前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。
4、本规定实施前参加工作实施后退休的人员，缴纳基本医疗保险费年限男不满25年，女不满20年的，应当一次性补足由用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费。本规定实施前职工参加工作的年限，经劳动保障行政部门认定，可视同基本医疗保险缴费年限。本规定实施后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费年限男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续的人员，不再缴纳基本医疗保险费。,天津市医疗保险系列讲座,5,第十二条用人单位自本规定实施后30日内按照有关规定，到所在地的社会保险经办机构办理医疗保险登记；本规定实施后成立的用人单位应当自依法成立之日起30日内，到所在地社会保险经办机构办理医疗保险登记。 社会保险经办机
5、构应当自受理之日起10个工作日内审核完毕。符合规定的予以登记，发放社会保险登记证；不符合登记条件的不予登记，并通知用人单位。 用人单位医疗保险登记事项发生变更或者依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到原办证机构办理医疗保险变更或者注销手续。 第十三条用人单位应当按月向社会保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在10日内缴纳基本医疗保险费。,天津市医疗保险系列讲座,6,第十四条基本医疗保险费不得减免。 用人单位缴纳医疗保险费暂时有困难的，经市劳动保障行政部门审查批准可以缓缴。缓缴期限不得超过6个月，缓缴期内免交滞纳金。 第十五条用人单位和职工应当以货币形
6、式全额缴纳医疗保险费。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。职工缴纳的基本医疗保险费不计入个人当期应税工资收入，免征个人所得税。 第十六条基本医疗保险统筹基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。,天津市医疗保险系列讲座,7,第三章基本医疗保险个人帐户,第十七条社会保险经办机构应当为职工和退休人员建立基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)。 第十八条个人帐户由下列各项构成： 职工个人缴纳的基本医疗保险费； 按照规定比例划入的由用人单位缴
7、纳的基本医疗保险费； 其他资金； 利息。,天津市医疗保险系列讲座,8,第十九条用人单位缴纳的基本医疗保险费按照下列标准划入个人帐户： 不满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的0.8%划入； 年满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的1.2%划入； 不满70周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的3.8%划入； 年满70周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的4.4%划入。,天津市医疗保险系列讲座,9,第二十条用人单位和职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费，中断缴费期间停止划入个人帐户资金。 第二十一条个人帐户的利息参照银行同期居民活期存款利率计息。 第二十二条个人帐户的本金和利息归
8、个人所有，可以结转使用和依法继承。 第二十三条职工失业后不再缴纳基本医疗保险费，个人帐户资金停止划入，余额可以继续使用，个人帐户予以保留。 第二十四条职工在本市范围内流动的，不转移个人帐户；跨省市流动时，个人帐户随同转移,天津市医疗保险系列讲座,10,第四章基本医疗保险待遇,第二十五条用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。 应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费并交纳滞纳金后，职工和退休人员可继续享受基本医疗保险待遇。 用人单位及其职工按照本规定第十四
9、条缓缴医疗保险费的，在缓缴期内，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇。 第二十六条符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。 第二十七条基本医疗保险统筹基金的起付标准(以下简称起付标准)，按照上年度本市职工年平均工资的10%确定。职工和退休人员在一个年度内住院两次以上的，从第二次住院起，起付标准按照上年度本市职工年平均工资的3%确定。 同级别的医疗机构实行不同的起付标准。,天津市医疗保险系列讲座,11,第二十八条基本医疗保险统筹基金在一个年度内的最高支付限额按照本市上年度职工年平均工资的4倍确定。第二十九条个人帐户支付范围包括下列项目： 在定点医疗机构门
10、(急)诊的医疗费用； 在定点零售药店购药的费用； 起付标准以下的医疗费用； 起付标准以上、最高支付限额以下应当由个人负担的医疗费用； 最高支付限额以上应当由个人负担的医疗费用。,天津市医疗保险系列讲座,12,第三十条基本医疗保险统筹基金支付范围包括下列项目： 住院治疗的医疗费用； 急诊抢救留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用； 肾透析、肾移植后抗排异治疗和恶性肿瘤放射治疗、化学治疗、镇痛治疗(包括中医治疗手段)以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病的门诊医疗费用； 按照规定应当由统筹基金支付的其他医疗费用。 本条第项门诊治疗的病种实行不同的起付标准。,天津市医疗保险系列讲座,13,第三十一
11、条基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。结算期按照住院治疗时间和本规定第三十条第项门诊治疗的病种分别确定。 第三十二条职工和退休人员的医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹基金支付标准为职工85%，退休人员90%。 第三十三条在本市生育保险制度建立之前，职工实施计划生育手术及其并发症的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付。 第三十四条职工和退休人员患甲类传染病的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付。对其他部分传染病患者给予适当照顾,天津市医疗保险系列讲座,14,第三十五条有下列情形之一，基本医疗保险基金不予支付医疗费用： 在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的； 就诊和购药不符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录的； 因为交通事故、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的； 因为本人违法行为造成自身伤害或者因为自杀、自残、酗酒等致使自身伤病而进行治疗的； 国家和本市规定的不予支付的其他情形。 第三十六条职工因工负伤、患职业病以及女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定处理。,
