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1、 关于实用新型专利申请书 请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏此框内容由专利局填写 实名用新型称申请号(实用新型)分案提交日申请日设计人 费减审批 挂号号码申请人第一申请人姓名或名称单位代码或个人身份证号国籍或居所地国家或地区 电 话地址邮 政编 码省、自治区、直辖市名称市(县)名 称城区(乡)、街道、门牌号第二申请人姓名或名称国籍或居所地国家或地区 电 话邮政编码 地 址第三申请人姓名或名称国籍或居所地国家或地区电 话邮政编码地 址联系人姓 名 电 话邮政编码 地 址 确定非第一申请人为代表人声明 特声明第 申请人为申请人的代表人11代理人代理机构名 称 代 码邮政编码 电 话地
2、址代理人1姓 名 代理人2姓 名工作证号 工作证号电 话电 话12分案申请原案申请号 原案申请日 年 月 日13实名用新型称14要求优先权声明在先申请国别或地区在先申请日在先申请号15已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出不丧失新颖性宽限期声明已在规定的学术会议或技术会议上首次发表他人未经申请人同意而泄露其内容16申请文件清单 17 附加文件清单1.请求书 份 每份 页费用减缓请求书2.说明书摘要 份 每份 页费用减缓请求证明3.摘要附图 份 每份 页转让证明4.权利要求书 份 每份 页专利代理委托书5.说明书 份 每份 页经证明的在先申请文件副本 份数6.说明书附图 份 每份 页原案申请文件副本其他证明文件(注明文件名称)权利要求的项数 项18 申请人或代理机构签章年 月 日 19 专利局对文件清单的审核年 月 日
