神经病学定性定位(1)

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1、整理ppt,1,神经病学总论,整理ppt,2,一绪论,神经科学（P1） 基础：神经解剖学 神经生理学 神经分子生物学等等 临床：神经病学 精神病学 神经外科学 小儿神经病学,整理ppt,3,1）定位诊断：神经系统检查的体征+定位诊断学 （2）定性诊断：病史特点 血管病：突然起病、分/时计算、脑/脊髓,神经系统疾病的诊断原则（P154,整理ppt,4,感染性疾病：急性/亚急性、以天计算、脑/脊髓/周围N/骨骼肌、病原体侵袭性/感染后脱髓鞘（变态反应性,整理ppt,5,脱髓鞘病：缓解和复发特点,整理ppt,6,变性病：慢性进行性、年计算、脑/脊髓/周围N/M,整理ppt,7,肿瘤：慢性进行性、月计

2、算、脑/脊髓/N 其它：外伤、代谢和营养障碍、遗传,整理ppt,8,二定位诊断学,1.概述（P154） （1）大脑半球病变：脑叶/内囊/基底节 脑叶 额叶：单瘫、运动性失语（优势半球额下回后部P7）、认知障碍 顶叶：单肢感觉障碍、失读、失用 颞叶：精神异常、感觉性失语(优势半球颞上回后部P8) 枕叶：视觉障碍,整理ppt,9,内囊（P9）：内囊综合征/“三偏”综合征 （偏身运动障碍、偏身感觉障碍、偏盲） 三偏/二偏/一偏/四偏：侧凝视/五偏：侧身植物N障碍/无偏：不对等瘫、单瘫、单肢感觉障碍、偏侧上运动神经元损害体征,整理ppt,10,基底节（纹状体/锥体外束）（P9-10）：协调运动障碍（不

3、自主运动） 新纹状体病变（尾状核+壳核）：肌张力减低运动过多综合征，以舞蹈病为代表 旧纹状体及黑质病变（苍白球）：肌张力增高运动减少综合征，以帕金森病为代表 锥体外系病变肌张力增高类型：铅管样/齿轮样,整理ppt,11,2）脑干病变：交叉性运动障碍或/和交叉性感觉障碍：病侧颅神经+对侧肢体 中脑综合征（P16-18） Weber综合征（大脑脚综合征）：病侧动眼N麻痹+对侧偏瘫 Benediki综合征（红核综合征）：病侧动眼N麻痹+对侧肢体不自主运动,整理ppt,12,脑桥综合征(P15-17) Millard-Gubler综合征（脑桥腹外侧）(小脑下前动脉)：病侧外展、周围性面瘫+对侧偏瘫 R

4、aymond-Cestan综合征（脑桥被盖下部）（小脑上动脉）：眩晕、病侧外展、周围性面瘫、共济失调、交叉性感觉障碍,整理ppt,13,延髓综合征(P15-16) Wallenberg综合征（延髓背外侧）（小脑后下A）：眩晕、病侧软腭咽喉肌瘫、共济失调、交叉性感觉障碍 Dejerine综合征（延髓内侧）：病侧周围性舌瘫+对侧偏瘫,整理ppt,14,3）小脑病变：共济失调(眩晕、眼震、肢体、躯干、语言、步态等) 小脑半球：同侧肢体 小脑蚓部：躯干、语言 全小脑慢性弥漫性变性：躯干、语言,整理ppt,15,4）脊髓病变： 横贯性损伤（P62）:受损平面以下运动、感觉及植物N三大功能障碍。感觉障碍平

5、面：胸段最明显。T2-胸骨角、T4-乳头、T6-剑突、T8-肋弓、T10-脐、T12-腹股沟。炎症 半切综合征（Brown-Sequard）(P62):病变平面以下上运动神经元瘫+深感觉障碍，对侧病变平面以下分离性感觉障碍(痛温感觉消失，触觉存在）。上行性感觉障碍髓外 下行性感觉障碍髓内。肿瘤 脊髓中央部分损害：节段性两侧性分离性感觉障碍。脊髓空洞症 其他部分损害：ALS、亚急性联合变性,整理ppt,16,5）周围神经病变：下运动神经元瘫、周围神经支配区的感觉障碍 （6）N-M接头处病变：肌疲劳为主要表现 前膜：肌无力综合征（Lambert-Eaton综合征） 后膜：MG （7）肌肉病变：肌无

6、力、肌萎缩、肌肥大、肌强直、肌痛，无感觉障碍,整理ppt,17,2.意识障碍及定位诊断(P69) 以觉醒度改变为主的意识障碍 嗜睡：易睡、轻刺激、完全清醒 昏睡：强刺激、完全清醒，停止刺激即意识不清 昏迷：超强刺激也不能使之完全清醒，浅-中-重,伴生命体征改变 以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊 谵妄,整理ppt,18,特殊类型的意识障碍 去皮质综合症 : 双侧大脑皮层广泛受损，皮层下功能相对保存，上肢屈曲下肢伸直 无动性缄默症 : 睁眼昏迷/醒状昏迷，脑干网状结构激动系统受损，上/下纤维保留，脑干梗塞 植物状态：脑干功能相对保留，大脑半球严重受损 定位诊断：大脑皮层广泛受损 脑干网状结构

7、上行激动系统,整理ppt,19,12对，嗅N端脑；视N间脑；动眼N、滑车N中脑；三叉N、外展N、面N、听N脑桥；舌咽N、迷走N、副N、舌下N延髓,3.颅N及定位诊断(P30,整理ppt,20,嗅神经(P31) : 司嗅觉，嗅中枢位于颞叶钩回、海马回前部及杏仁核 嗅中枢病变：不引起嗅觉丧失，而是引起幻嗅. 嗅N、球、束病变：病侧嗅觉丧失 FosterKennedy综合征（P7）：额叶底面肿瘤引起，病侧嗅觉丧失、视N萎缩，对侧视乳头水肿 鼻腔局部病变：多双侧嗅觉减退,整理ppt,21,视神经(P32):司视觉，视中枢位于枕叶距状裂两侧的楔叶和舌叶 视神经损害：病侧全盲 视交叉外侧部损害：见于颈内动

8、脉严重硬化压迫，病侧眼鼻侧盲 视交叉正中部损害：见于鞍内肿瘤压迫，两侧颞侧盲 视束损害：常见颞叶肿瘤压迫，两眼对侧视野同向性偏盲 以上部位损害均伴瞳孔直接对光反射消失 视辐射全部损害：见于内囊后肢病变，两眼对侧视野同向性偏盲 视辐射下部损害:见于颞叶后部病变，两眼对侧视野同向上象限盲 视辐射上部损害:见于顶叶病变，两眼对侧视野同向下象限盲 枕叶视中枢：两眼对侧视野同向性偏盲，但黄斑回避，可伴视觉失认，刺激性病变可出现幻视,整理ppt,22,动眼、滑车和外展神经(P34):司眼球运动 动眼N：中脑导水管两侧的各动眼神经亚核大脑脚出脑大脑后A和小脑上A之间穿过向前与后交通A伴行穿过海绵窦侧壁经眶上

9、裂入眶支配上睑提M、上直M、内直M、下斜M、下直M、睫状M和瞳孔括约M 滑车N：支配上斜M 展N：支配外直M,整理ppt,23,周围性眼肌麻痹(P36)：合并麻痹多见 动眼神经麻痹：多为完全性损害，表现为上睑下垂，外斜视，复视，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失 滑车神经麻痹：单独损害少见，下视时复视，向下运动受限 展神经麻痹：内斜视，外展运动障碍伴复视 核性眼肌麻痹：脑干病变累及动眼、滑车、展神经核，表现与周围性眼肌麻痹类似，但鉴别点，1)双侧受累2)脑干内邻近结构受累3)分离性眼肌麻痹/不完全性眼肌麻痹,整理ppt,24,核间性眼肌麻痹：前核间性眼肌麻痹、后核间性眼肌麻痹,整理ppt,25,

10、核上性眼肌麻痹：中枢性眼肌麻痹 水平性注视（凝视）麻痹：大脑半球病变（皮质侧视中枢/额中回后部）受损，两眼球凝视病灶侧。脑干病变（脑桥侧视中枢）受损，两眼球凝视病灶对侧。刺激性病灶均相反。 垂直注视（凝视）麻痹：上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢，上丘的上半司眼球向上运动，下半司向下运动。上丘上半受损时两眼向上同向运动不能，成为Pannaud综合症/四叠体综合症；刺激病变致发作性双眼转向上方，称动眼危象,整理ppt,26,瞳孔光反射及定位诊断(P39)： 瞳孔光反射反射弧：（传入神经）视神经（中枢）中脑动眼神经E-W核（传出神经）动眼神经 定位诊断：依据直接和间接光反射的结果,整理ppt,27

11、,Horner综合症及定位诊断： Horner综合症：病侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷，病侧面部无汗，发红，为颈上交感神经径路受损所致 定位诊断：见图2-30,整理ppt,28,三叉神经(P40) ：司面部、口腔、鼻腔及头顶部的感觉和咀嚼肌(咬M、颞M和翼内、外M)，产生咀嚼运动和张口运动。 三叉神经周围性损害：病侧分布区（叉N半月节、三叉N根、三个分支）的感觉障碍和咀嚼肌麻痹，张口时下颌向病偏斜 三叉N核性损害：三叉N脊束核损害:病侧面部洋葱皮样分离性感觉障碍 角膜反射及定位诊断 角膜反射：（传入N）三叉N眼支(中枢)脑桥三叉N感觉主核双侧支配（传出N）面N 定位诊断：依据直接和间接角膜反射

12、的结果,整理ppt,29,面神经(P42) ：司面部表情肌，产生6个动作;司舌前2/3的味觉 眼裂以上3个(皱额、皱眉、闭目)（面神经核上半部）； 眼裂以下3个（露齿、鼓腮、吹哨）（面神经核下半部）（鼻唇沟和口角歪斜,整理ppt,30,中枢性面瘫和周围性面瘫的鉴别：皮质脑干束支配面神经核下半部位为单侧（对侧） 中枢性面瘫：病灶对侧仅眼裂以下的表情肌麻痹，表现为露齿时鼻唇沟较浅、口角歪向对侧、鼓腮及吹哨漏气，并且伴偏瘫和中枢性舌瘫。 周围性面瘫：病侧眼裂以上及以下的表情肌均麻痹，表现为皱额、皱眉、闭目动作障碍，露齿时鼻唇沟较浅、口角歪向对侧，并且面瘫较重,整理ppt,31,Hunt综合征：周围性

13、面瘫+同侧外耳道带状疱疹，为膝状神经节带状疱疹病毒感染。 周围性面瘫的定位诊断： 依据是否合并脑桥其他部位受损（核性）、泪腺分泌障碍（膝状N节岩浅大N以上）、听觉过敏（镫骨MN以上）、舌前2/3味觉障碍及唾液腺分泌障碍(鼓索N之上)和耳后疼痛明显（茎乳孔）来具体定位，均无则为茎乳孔之下病变,整理ppt,32,6) 前庭蜗神经(P45)：位听神经 蜗神经：损害产生耳鸣、耳聋 前庭神经：损害产生眩晕、眼震及平衡障碍,整理ppt,33,7) 舌咽、迷走神经：司咽部、喉部等感觉、运动及内脏感觉、运动。舌咽、迷走N彼此邻近，有共同的起始核，常同时受损，表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，称延髓麻痹（球麻

14、痹）。核性或周围性损害引起的称为真性球麻痹。由双侧皮质脑干束损害引起的称为假性球麻痹，症状较轻。一侧真性球麻痹，张口时病侧软腭弓较低，腭垂偏向健侧，发“啊”音时病侧软腭上抬受限，病侧咽部感觉缺失，咽反射消失。 （8）副神经(P49)：支配二块肌肉：胸锁乳突肌，转颈；斜方肌，耸肩 颈V孔综合征：后颅窝病变累及颈V孔处的副N+舌咽、迷走N,整理ppt,34,9)舌下神经(P50) ： 支配舌肌，舌肌中的颏舌肌收缩使舌向外伸出。 中枢性舌瘫：舌下N核由单侧（对侧）皮质脑干束支配，所以的表现为病灶对侧舌瘫，伸舌时舌被推向患侧，并且常伴偏瘫和中枢性面瘫。 周围性舌瘫（核性、核下性）：表现为病侧舌瘫，伸舌

15、时舌被推向患侧，同时伴舌肌萎缩，核性可伴舌肌束颤,整理ppt,35,运动系统包括锥体系、下运动神经元、锥体外系和小脑系，锥体系又称为上运动神经元、锥体外系和小脑系起协调运动功能。 上、下运动神经元瘫痪（损害）的鉴别诊断：P85表3-13 上（痉挛性）：整个肢体瘫痪为主（单、偏、交叉、截瘫、四肢瘫），肌张力呈折刀样增高，腱反射增强，病理征阳性，肌萎缩不明显，浅反射消失。 下（迟缓性）：肌群为主的瘫痪，肌张力降低，腱反射减弱/消失，病理征阴性，肌萎缩明显，浅反射可正常或消失,4.运动系统及运动障碍的定位诊断(P56,整理ppt,36,上运动神经元瘫痪和复习：P85 图3-1,整理ppt,37,5.

16、感觉障碍及定位诊断(P59,感觉分类(P60) 特殊感觉：视、听、嗅、味， 一般感觉： 浅感觉：痛、温、触 深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉：实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉等 感觉障碍分类： 抑制性症状 刺激性/激惹性症状,整理ppt,38,感觉障碍的定位诊断图解和复习：P63-65图2-49,整理ppt,39,6.反射及定位诊断：P65,1）反射分类： 生理反射： 浅反射 :腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射、角膜反射、咽反射等 深反射: 肱二头肌反射、肱三头肌、膝腱、跟腱等 病理反射：病理征（锥体系受损） 脑干 :吸吮、掌颏反射、下颌反射。上肢 :莫索里尼征、霍夫曼征、强握反射。下肢: 奥本海姆征、戈登征、巴宾斯基征、查多克征等 （2）反射中枢： 腹壁反射: 上 T7-8 ,中 T9-10 ,下 T11-12 跖反射： S1-2。浅反射是一种复杂反射，它也受锥体束支配,P66图2-51 肱二头肌反射：C5-6，肱三头肌反射: C6-7，膝腱反射: L2-4，跟腱反射: S1-2,整理ppt,40,3）根据反射改变进行定位诊断举例： 腹壁反射帮助胸髓病变大致定位