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1、2021/3/10,授课：XXX,1,直肠癌根治术后局部复发的治疗,山西省人民医院 大肠肛门病科 翟春宝,2021/3/10,授课：XXX,2,直肠癌切除术后局部复发(Local recurrence LR)又称局部复发性直肠癌(local recurrent rectal cancer LRRC)，是直肠癌手术治疗失败及病患死亡的主要原因,2021/3/10,授课：XXX,3,降低LRRC的措施,TME 双吻合器技术 全盆淋巴清扫 术中无瘤操作 辅助放化疗,2021/3/10,授课：XXX,4,无瘤观念: 肿瘤的定义或特点,一是不受控制的没有节律的无限制生长;二是组成肿瘤的细胞还会脱落离开原
2、发肿瘤转移到机体的其他部位形成新的病灶. 无瘤观念强调的是本来原发肿瘤尚未有转移,或者是转移的癌细胞尚能在机体的免疫机制控制范围之内,不会形成新的复发灶,却通过不当操作,残留癌细胞和促使癌细胞更多更进一步的转移,超过机体免疫系统的吞噬能力而形成了复发灶,2021/3/10,授课：XXX,5,衡量直肠癌手术治疗的效果,首先是5年生存,世界水平35%-55%,其次才是保存肛门括约肌功能手术所占的比例. 关键原因是无瘤观念的强或弱;无瘤操作技术是否规范,2021/3/10,授课：XXX,6,无瘤技术: 复发只能是指消失后的肿块及临床症状的再现. 根据体外观察,大肠癌细胞的周期时间是35天,照此推算倍
3、增达到1cm大小的肿块,需要2.53年的时间,这应该是大肠癌复发的时间概念. 无瘤技术既是维护根治的有利措施,又是避免或减少局部复发的可靠手段,2021/3/10,授课：XXX,7,术前肠道准备忌用由下而上的肠道灌洗. Robete等报道,肿瘤两端的腹腔内残留的癌细胞,近端可达59%;远端可达84%. 由下而上的肠道灌洗,不但会把远侧端脱落的癌细胞冲向近侧端,还可能在灌肠过程中会加重癌细胞的脱落,2021/3/10,授课：XXX,8,在根部预先结扎切断肿瘤的支配血管. 内野纯一,预先阻断肿瘤供应血管者,肝转移率为12.6%;未阻断者,肝转移率为19.3,2021/3/10,授课：XXX,9,预
4、先切断肠管 腹膜返折以上直肠癌(WME) 腹膜返折以下直肠癌(TME) 全直肠系膜切除(TME) 侧方清扫(适应证剥离范围,2021/3/10,授课：XXX,10,术中分破肿瘤部位的肠壁,是导致术后复发的最大隐患. 能否进行术前放疗 能否性盆腔脏器合并切除术 能否打开血管的外壳进行剥离 能否做合并髂内血管的扩大切除术,2021/3/10,授课：XXX,11,LRRC外科医生的难题,LRRC发生率高 外科再次处理困难 复发后带瘤生存期间生活质量低,2021/3/10,授课：XXX,12,目前姑息性放化疗局部介入治疗只能暂时缓解症状，缓解期仅数月 无外科干预，LRRC 5年生存率4%,中位生存期为
5、7月 Gunderson发现2550%LRRC患者死后肿瘤仍限于盆腔，并无远处转移,2021/3/10,授课：XXX,13,LRRC定义,传统观点：全身转移，有局部癌灶非LRRC 现代观点：根治术后随访期间（不少于两年）发现局部肿瘤，或手术野范围发现与原发瘤病理相同的癌灶,无论有无远处转移(肝/肺/骨)? 无论2年在手术野的复发手术残留或微癌灶遗留是根本原因 临床诊断局部复发的间隔时间，受肿瘤细胞分化因素有无辅助治疗影响,2021/3/10,授课：XXX,14,LRRC发生率5%-50% Heald报道5年LRRC发生率仅2.6% Heriot报道 21篇100例LRRC发生率仅2.6%-32
6、% MaCall报道19821992年Medline中51篇计10456例LRRC发生率中位数18.5%,其中TME1033例LRRC发生率为7.1%,行扩大盆淋巴结清扫476例LRRC发生率为12.4,2021/3/10,授课：XXX,15,为何差异大, 主要因素:随访时间长短与质量/病例多少/定义标准/病人分期状况/手术方式/辅助治疗情况/手术医生操作水平/临床研究缺乏尸检, LRRC发生率低估可能,2021/3/10,授课：XXX,16,LRRC形式及临床表现,LRRC最常见部位： 吻合口、会阴部、骨性骨盆（骶前、骶骨 、骨盆侧壁） 、盆内邻近脏器、淋巴结 、腹膜,2021/3/10,授
7、课：XXX,17,LRRC临床表现与形式因前次术式的不同而异 保肛手术后LRRC表现为便血、便频、里急后重或大便习惯改变 指检常可扪及直肠肿块，指套染血 吻合口复发最多见，部分是吻合口腔内复发，多数为腔外复发浸润吻合口，黏膜相对正常，后者更易侵及盆腔内邻近脏器,2021/3/10,授课：XXX,18,Miles术后LRRC表现为会阴部复发，包括会阴部软组织、男性前列腺及女性的子宫阴道等，盆内复发90%病例侵及骶前、骶骨 、骨盆侧壁，形成冰冻骨盆 复发时常有会阴部下坠、持续性会阴骶尾疼痛并放射至下肢，会阴部或经阴道可扪及肿块或硬结 会阴部窦道经久不愈也提示复发,2021/3/10,授课：XXX,
8、19,复发严重者由于侵犯输尿管、膀胱、阴道等，出现尿血、排尿困难、阴道出血 淋巴受侵至下肢水肿 早期复发患者症状隐匿，常规随访检查至关重要,2021/3/10,授课：XXX,20,LRRC的外科处理,传统观点LRRC已属晚期不宜手术，仅采用放、化疗等姑息治疗来缓解症状 现代观点比较一致积极的再次手术干预，扩大挽救性手术，能极大改善LRRC的预后 由于手术死亡率、并发症相对增加，目前对直肠癌根治术后LRRC外科介入的时机与方式尚有不同观点,2021/3/10,授课：XXX,21,再手术的适应症 (1)患者一般情况及营养状况好,无重要器官功能不全 (2)保肛手术后复发仅限于吻合口极其周围淋巴结 (
9、3) Miles术后仅有会阴部复发而没有盆腔淋巴结复发和远隔转移 会阴部复发局限,未侵及盆壁,无下肢水肿、尿路梗阻、坐骨神经痛等,2021/3/10,授课：XXX,22,对一些部分浸润盆壁、尿路梗阻、侵及骶尾神经相对禁忌的LRRC患者,可选择其中的部分适合病例进行全盆清扫手术 LRRC患者并存盆腔外转移如腹膜种植、腹主动脉旁淋巴转移或肝肺远处转移为手术禁忌,2021/3/10,授课：XXX,23,具体手术方式: (1)再次扩大局部切除(Local extended resections) 保肛手术后复发仅限于吻合口,较孤立且有一定的活动度,切除复发的吻合口行保肛手术的机会仍较大。如肿物固定,侵
10、及周围组织,可行Miles术,可取得较好的姑息疗效 Miles术后,约10%的LRRC未侵及盆侧壁或骶前,也可再次行Miles术切除复发灶,2021/3/10,授课：XXX,24,Miles术后孤立的会阴部复发,也可尝试竟会阴部局部扩大切除,症状控制良好,但常常达不到根治效果,而且易损伤膀胱、前列腺、输尿管及小肠而造成尿瘘肠瘘等并发症,会阴部切口也长久不愈,2021/3/10,授课：XXX,25,2)盆腔脏器切除(Pelvic exenterations PE) PE指对小骨盆内脏器联合切除,包括膀胱子宫阴道前列腺尿道以及相关的邻近组织的切除 对于已侵及周围结构与脏器的LRRC, PE或合并骶
11、骨切除是外科治疗的唯一的选择,2021/3/10,授课：XXX,26,女性因有子宫作为屏障,膀胱受累很少,而行后盆内脏器联合切除(PPE) 男性患者膀胱、前列腺、输尿管常被浸及而行全盆脏切除(TPE) 并行侧方淋巴清扫,整体切除受累脏器,距外周切距2cm 对于LRRC与骶骨关系密切,需行骶骨切除,2021/3/10,授课：XXX,27,对已侵及一侧骨性骨盆甚至髋关节,若加病骨切除甚或半骨盆切除病灶可完全切除者也可行TPE,2021/3/10,授课：XXX,28,日本学者Yamada K将LRRC盆内侵犯分为局部型、骶骨型、双侧骨盆型三型, PE术后5年生存率分别为38% 、10% 、0 200
12、2年报告30例TPE术后5年生存率达22.9%,而姑息手术5年生存率为0 PE可明显改善预后,2021/3/10,授课：XXX,29,3)骶骨切除术(Sacrectomy): 初期手术效果令人失望,并发症高,术后盆腔再次局部复发 原因是肿瘤常与骶骨及盆侧壁粘连固定,甚至广泛侵及骨性结构。不联合切除无法根治 术前腹盆CT 、MRI矢状位检查明确肿瘤侵润骶骨深度及平面，S2水平以下联合切除,2021/3/10,授课：XXX,30,S2水平以上将无法切除 注意术中不必游离肿瘤,远离肿瘤2cm将骶骨整块切除 入路困难时,可切开耻骨联合,打开骨盆环 多中心研究报告53例骶骨联合切除手术死亡率8% ,5年
13、生存率30,2021/3/10,授课：XXX,31,4)姑息手术: 与挽救性或根治性的手术相比,控制症状姑息手术较少引人注意 Miner报道105例LRRC姑息手术后40%病人会阴出血停止,70%梗阻解除,20%疼痛控制 姑息手术的关键在于缓解患者的局部症状,提高带瘤生存质量,2021/3/10,授课：XXX,32,LRRC的非外科处理,共识LRRC强调以手术为主的综合治疗,非外科处理主要是放化疗 放疗具有良好的减轻症状作用,姑息放疗可缓解8090%因盆神经受肿瘤压迫而引起的疼痛,盆神经直接受侵犯者效果较差 7080% 的直肠出血明显减少或消失 5080%病人的直肠肛门症状减轻 持续时间不常,
14、平均6月,15%为一年,2021/3/10,授课：XXX,33,术中放疗(Intraoperative Radiotherapy IORT)直视下、准确、损害小、剂量小 Mayo诊所,42例LRRC予姑息手术加IORT,3年生存率达43%, 5年生存率19% “三明治”术前后放疗加手术,效果不错,2021/3/10,授课：XXX,34,化疗对Dukes-C期病例被证实可减少30%左右的复发率 5-FuCFL-OHP及CPT-11, Xeloda,Raltitraxed,S1等对延长LRRC的生存期有帮助 LRRC术前区域动脉灌注化疗,肿瘤供血动脉靶向给药局部浓度是全身化疗时的968倍,目前与术前放化疗一并称新辅助治疗,2021/3/10,授课：XXX,35,总之LRRC从束手无策,镇痛为主到目前积极及早期外科干预,病人的生活质量得到了提高,已挽救了25%左右局部复发病人的生命 对于LRRC及早期外科干预(挽救性/根治性/姑息性手术)缓解局部症状,提高生活质量,使近1/4病人获得长期生存,2021/3/10,授课：XXX,36,肿瘤在于干预,生命在于维护,我们在于努力,素材和资料部分来自网络，如有帮助请下载
