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1、第二章心脏疾病的实验诊断进展,1,吉林大学中日联谊医院 检验科,心脏疾病的实验诊断进展,第二章心脏疾病的实验诊断进展,2,本章主要学习内容和要求,主要学习内容,要求,基本概念 心肌标志物在急性冠脉综合症中的应用 心肌标志物在心力衰竭中的应用,掌握,第二章 心脏疾病的实验诊断进展,心脏标志物在心血管疾病中的联合应用 心肌标志物与溶栓后监测 心肌标志物与外科心脏手术术后监测,熟悉,了解,心脏标志物的临床应用指南,返回,上一页,下一页,第二章心脏疾病的实验诊断进展,3,概 述,一、心血管系统结构与功能 心血管系统是由心脏、动脉、毛细血管和静脉组成的密闭管道系统。神经体液机制可有效的调节心脏的生理功能
2、，同时心肌细胞和血管内皮细胞具有的内分泌功能和某些心肌细胞具有的信号转导功能在调节心血管功能方面也发挥着重要作用,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,4,二、心肌损伤标志物概述 目前，心血管疾病已成为严重威胁人类健康的疾病之一，全球每年约有1700万人死于心血管疾病。 心肌损伤标志物的检测在早期诊断心脏疾病中发挥着重要作用，尤其对诊断一些临床症状不明显、ECG表现不典型的心脏疾病患者意义更大,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,5,1954年 AST（天门冬氨酸氨基转移酶）诊断心肌梗死 1955年 LDH（乳酸脱氢酶）诊断急性心肌梗死 1960年 CK（肌酸激酶
3、）诊断心肌梗死 1966年 CK-MB诊断心肌梗死 金标准 2000年 cTnT或cTnI（肌钙蛋白）诊断心肌梗死 首要必备条件 2007年 心肌标志物为诊断心血管疾病的核心手段 一个理想的心肌损伤标志物应具有以下特点： 1.心肌特异性高; 2.敏感性高; 3.检测窗口期长; 4.检测方法简便; 5.有利于评价临床疗效; 6.符合生物安全要求，更加人性化。 但目前尚未发现完全符合上述特点的理想心肌损伤标志物,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,6,第一节 心肌标志物与急性冠状动脉综合征,一、急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包
4、括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），心肌梗死又分为1型、2型、3型、4a型、4b型和5型。有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,7,二、心肌标志物在ACS中的应用 研究发现，约有50%AMI患者缺乏特异的ECG改变，临床表现也常不典型。对这部分患者，实验室检查心肌损伤标志物血清水平显得尤为重要。 血清心肌损伤标志物水平异常升高提示病人患有ACS的风险增加。另外，还可以根据心肌损伤标志物升高水平估计心肌梗死面积大小，对患者进行危险分层，便于进行个体化治疗、评估预后,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,8
5、,目前，最常用于ACS诊断的心肌损伤标志物有： 1.AST、mAST 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）是传统的心肌损伤标志物之一, 当心肌细胞发生急性损伤时，AST释放入血,一般在心肌损伤发生后6-12h之内显著升高，48h达高峰，3-5天恢复正常。 但是，AST还存在于肝脏、肾脏等其他组织器官中，肝脏、肾脏组织细胞病变时，血清AST水平也可升高。因此，AST作为心肌损伤标志物特异性较差,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,9,AST有两种同工酶:sAST（胞浆型天门冬氨酸氨基转移酶）和mAST（线粒体型天门冬氨酸氨基转移酶）。 血中mAST比AST灵敏，对于AMI病人，动态监测
6、mAST活性的变化对于疾病的治疗指导及预后判断有重要的价值，是一种较好的酶标志物,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,10,2.CK、CK-MB 肌酸激酶（CK）可逆地催化ATP及肌酸之间转磷酸反应的酶，是细胞能量代谢的关键酶，具有四种同工酶形式：肌肉型(MM)、脑型(BB)、杂化型(MB)和线粒体型(MiMi)。 CK-MB主要存在于心肌中，多在心肌损伤后36h升高，1224h达高峰，34d恢复正常。CK-MB 在20世纪80年代曾被认为是诊断AMI的“金标准,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,11,近年来发现总CK斜率结合CK-MB浓度测定可以在4h内判断
7、AMI；CK-MB在入院8h（胸痛12 16h）的浓度是最为有效的检测之一；还可用于不稳定性心绞痛的预后判断、缺血性心肌损伤的危险分层、监护溶栓后疗效、估测梗死发生时间以及监测再发性心梗和预测患者的预后等。 CK-MB质量测定（CK-MB mass）可以在一定的时间内增加AMI的诊断率;在经静脉溶栓、介入治疗后再通时，CK-MB mass时间曲线达峰时间提前，可以作为再灌注的指标;此外,它还能敏感地检测小的梗死,可以作为判断预后和危险度分层的指标,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,12,3.LDH、LDH1 乳酸脱氢酶（LDH）是一种含锌的糖酵解酶，具有5种不同的同工酶，其中
8、LDH1主要存在于心肌中，可占总LDH活性的50%以上, 是常用的心肌标志物。 LDH通常在心肌梗死发生818h升高，48144h达峰值，因其半衰期较长，血清增高水平持续时间较长，可达510d，此时其他心肌损伤标志物大多恢复正常水平，因此LDH在亚急性心肌梗死诊断上有一定价值,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,13,4.糖原磷酸化酶同工酶(GP-BB) 糖原磷酸化酶是糖原分解反应的关键酶，有三种同工酶：GPMM、GPLL和GPBB。研究表明，GP-BB在急性心肌梗死发生后34小时升高，89小时达高峰，2448小时恢复正常。国内外研究发现，GP-BB可能是胸痛发作46小时内诊断
9、ACS最敏感的标志物，还能区分不稳定性心绞痛和稳定性心绞痛，其诊断效果优于其他指标。 GP-BB对冠状动脉搭桥术有一定得监测价值，还可用于溶栓疗效的评价，监测血中GP-BB的浓度还对法医学鉴定心源性猝死有重要意义,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,14,5.肌红蛋白(Mb) 肌红蛋白(Myoglobin ,Mb) 是心肌损伤的早期标志物之一，是迄今发现的出现最早的急性心肌损伤标志物。 Mb在心肌损伤后几乎立刻释放入血,13h即可升高，69h达高峰，并且其升高的幅度与持续时间与梗死面积和心肌坏死的程度呈正相关，24h内恢复正常。在ACS和AMI的新的诊断指南中，若胸痛2h，发病
10、6h内Mb仍处于正常水平，可基本排除ACS和AMI,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,15,Mb半衰期很短，是诊断再发性心梗的良好指标，此外还可用于判断再灌注是否成功。Mb作为心肌损伤标志物的缺点是特异性较差，各种导致肌细胞损伤的疾病均可伴有血清Mb水平升高,同时它的检测窗口期太短，易出现假阴性。 在20世纪80年代，Mb就已被用于诊断急性心肌梗死，但由于当时无溶栓疗法，Mb的临床应用受到了限制，近几十年来Mb作为诊断ACS的早期标志物逐渐受到重视,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,16,6.心肌肌钙蛋白（cTnT或cTnI） 肌钙蛋白是肌肉的主要调节蛋白质
11、，心肌肌钙蛋白T(cTnT)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)心肌特异性和敏感性都较高，目前，已逐步取代CK-MB成为急性心肌损伤诊断的“金标准”。 与CK-MB、Mb及其它诊断方法相比，cTn对临床症状和ECG表现均不典型的心肌损伤，如不稳定性心绞痛、非Q波性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死及微小心肌梗死等的诊断意义更大。 cTnI血浆浓度在 AMI 发生后36h升高，1420h达高峰，57d恢复到正常水平,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,17,心肌肌钙蛋白（cTn）在诊断ACS中的重要临床价值已得到国际共识，欧洲心脏病协会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（A
12、HA）等权威组织已建议将cTn作为确定性标志物应用于心肌梗死的诊断、危险度分级和患者预后评估，帮助临床制定或及时调整治疗方案。 有研究表明，cTn升高的不稳定型心绞痛患者未来心脏事件的风险更高;肌钙蛋白升高的患者，积极抗栓治疗的获益也最大，有利于临床预后和治疗决策,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,18,7.心肌脂肪酸结合蛋白（H-FABP) 心肌型FABP （H-FABP）主要存在于心肌细胞胞质中，心室中含量较多，心房含量较少。当心肌受损时，H-FABP快速释放入血液和尿液中，在AMI早期（03h）即可升高，可用于早期预测和诊断AMI、测定心梗面积的大小、监测心脏手术后心肌
13、损伤和再灌注后心肌损伤和溶栓治疗是否成功、检测AMI是否复发以及判断其他的心肌损伤等,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,19,有报道认为H-FABP是一种较肌红蛋白更为敏感和特异的早期急性心肌梗死诊断标志物。由于它的高敏感性、早期诊断特异性等优点，已成为WTO新推荐的诊断早期心肌缺血的血浆标志物。 然而，H-FABP在临床使用中也有以下不足： 诊断窗口期相对较窄，仅限于胸痛2430小时； 主要依靠肾脏从血浆中清除，肾功能障碍患者检测结果有可能出现假阳性,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,20,8.缺血修饰白蛋白（IMA） 缺血修饰白蛋白（IMA）是指因缺血而
14、发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白，是在缺血/再灌注损伤发生时，自由基等物质破坏了血清白蛋白的氨基酸序列而形成的。在缺血后数分钟内即迅速升高，是心肌缺血发生后至细胞坏死发生前的非常早期的指标，可准确快速反映心肌缺血的严重程度。 IMA的测定有还助于ACS的诊断及进行危险分层，具有重要的临床意义。IMA与心电图和肌钙蛋白联合应用还有助于确定可疑ACS患者的处理方案,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,21,9C反应蛋白（CRP） CRP在20世纪80年代以前作为炎症和组织损伤的非特异性标志物大量应用于临床。 近年来越来越多的研究表明, CRP升高是冠心病的独立危险因素，和急性心梗
15、及急性冠脉综合征的预后有明显的相关性。因心梗入院的早期患者血清CRP升高是随访期发生不良心脏事件（MACE）和死亡的独立风险预测因子，还可通过激活补体系统、促进细胞因子产生而使心肌细胞丧失促进左室重塑的功能，从而对心梗患者预后产生负影响,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,22,三）较新型的心脏标志物 1脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） 脑钠肽（BNP）是利钠肽类的一种肽类激素，是近年来研究较多的一种利钠肽，在急性冠脉综合征、心力衰竭等疾病的诊断、危险度分层、预后评估等方面均具有重要意义，在心血管领域的研究与应用也越来越广泛。 BNP水平增高
16、在一定程度上反映了左心室功能不全的程度，其中包括器质性功能不全和一过性功能不全；对急性冠脉综合症患者死亡有明确的预测作用；还与远期猝死风险相关,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,23,2N末端B型钠尿肽原(NT-proBNP) N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）是BNP激素原分裂后无活性的N端片段，在心肌受到压力负荷和容量负荷增高时由左心室分泌。与BNP相比，NT-proBNP的半衰期更长，化学性质也更稳定，因此有更广阔的应用前景。 3其他心脏标志物： 碳酸酐酶（CA）、超氧化物歧化酶（SOD）、磷脂酶A2等,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,24,第二节 心肌标志物与心力衰竭,一、心力衰竭的诊断 心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是各种病因所致心脏病的终末阶段。其发生率、致残率及病死率高，治疗困难，其死亡率也极高，因而受到临床工作者的关注。 目前国内外仍采用美国纽约心脏学会（NY-HA）的分级法将心力衰竭分为级、级、级、级,上一页,下一页,返回,第二章心脏疾病的实验诊断进展,25,二、心肌标志物在心力衰竭的应用 与心力衰竭有关的生物学标志物可以
