《XX医院住院病历质量考核规定.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《XX医院住院病历质量考核规定.docx（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、住院病历质量考核规定为规范我院医务人员病历书写行为，提高病历质量，根据苏大附一院病历质量管理制度，结合医院实际情况，特制订本规定。一、考核对象（一）、全院各临床科室（二）、病历质量相关的各级责任医生（三）、各病区质控医生二、考核方式（一）、省、市级主管部门组织的涉及病历质量的各项检查。（二）、日常运行病历的各项检查、根据江苏省住院病历质量判定标准和苏大附一院病历质量评价标准确定等次。（三）、每月归档病历质量的抽查，根据江苏省住院病历质量判定标准和苏大附一院病历质量评价标准确定等次。（四）、考核质控医师参加质控活动的到岗率及工作表现。三、扣分标准（一）、在归档病历检查中，出现重度缺陷或扣分N31
2、分，判定为丙级病历，每份扣除季度考核分0.5-1分；无重度缺陷，扣分Nil分，判定为乙级病历，每份扣除季度考核分0.1-0.4分。（二）、在运行病历的专项检查中，根据专项检查内容的不同每份扣除0.1-0.5分，如出现重度缺陷，按丙级病历扣分。（三）、在上级主管部门检查中，发现的质量问题，亦按以上的病历等级扣分。四、奖惩规定（一）、在各项病历质量评比活动中，获得优秀的病历，责任医生奖励2000元/份。（二）、对优秀质控医生（根据到岗率及工作业绩）年度奖励2000/Ao（三）、建立乙级、丙级病历档案，出现丙级病历的人员年终评优一票否决，并与职称晋升挂钩。（四）、质控医生缺席一次质控活动（科主任指定
3、代替者除外），扣当事人科室季度考核分0.2分，发现质控医生质控工作不认真（未发现病历重度缺陷）每份扣除当人事科室季度考核分0.2分。附件：江苏省病历质量评价标准2013江苏省住院病历质量评定标准（2013版）科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由基本规则（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整1/处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等1/项（5）使用无电子签
4、名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）2/项（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/项（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/次病案首页（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2（13）出院主要诊断选择错误5（14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2（15）药物过敏栏空白或填写错误2（16）
5、手术操作名称填写不规范或漏填3/项住院病历病史（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断5（18）主诉与现病史不相关、不相符5（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检査（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（25）缺专科情况记录，专科检查不全
6、面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2诊断（26）主要诊断不确切，依据不充分重度缺陷（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项（28）其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等3/项（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10（31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小吋内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检査、分析讨论及审签重度缺陷（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的
7、病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签重度缺陷（33）未按照规定书写各级医师查房记录3/次（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录3（35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录3/次（36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录5（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录2（38）缺会诊记录单或会诊单记录不规范2（39）缺反映会诊意见执行情况的记录2（40）缺更改重要医嘱理由的记录3（41）缺重要治疗措施的记录3（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录5（43）已输血病例中缺输血前9项检查报
8、告单/化验结果5（44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）5（45）抢救记录书写不规范3（46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记3/项录不规范（47）住院30天以上病例缺大査房记录、评价分析记录3（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录；重度缺陷（50）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因
9、分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷（51）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺记录者签名及主持人审签3/项（52）缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手术者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单2/项（53）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误，重度缺陷（54）缺有创诊疗操作记录5/项（55）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范3/项（56）缺手术安全核查记录重度缺陷（57）缺手术前、手术后麻醉访视记录或记录不完整2（58）植入体内的人工材料的条形码未粘
10、贴在病历中重度缺陷（59）缺术后连续三天病程记录，或术后三天内无上级医师查房记录2（60）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷（61）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录5（62）缺传染病疫情报告记录2（63）缺上级医师同意患者出院的记录2知情同意书（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前己告知的除外）或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（66）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名5/项（67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件重度缺陷（
11、68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委5托人）签名知情同意的记录（69）病危（重）患者无书面病危（重）通知书5（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范2/次（71）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录2/项（72）将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委托书、同意书书写不规范（如非患者本人签字未注明签字人与患者关系或条款内容等）3/项一出院(死亡)记录（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合2（74）缺出院（死亡）记录重度缺陷（75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范5其他（76）
12、医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2（77）记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致2/项（78）医嘱开立和停止时间不明确、内容书写不规范、缺医师签名2/项（79）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误、缺页等）2/项（80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣15说明：1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。2. 住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：（1）每份病历扣分W15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达1630分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分N31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。3. 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
