中医内科热病新进展

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1、中医内科热病新进展 第一部分 中医内科热病概述 中医内科热病学是研究外感热病、疫病和内伤发热的病因病机、诊断辨证治疗、转归预后及其预防的一门学科。中医热病学建立在温病学、伤寒论学的基础上，但又与之不同，在于其更强调临床诊疗规律。 外感热病 外感热病 ,是指感受外邪而引发的以发热为主证的一类疾病。古人称之为 “ 伤寒 ” (后世称之为 “ 广义伤寒 ” ) ,即素问所谓 “ 今夫热病者 ,皆伤寒之类也 ” 。 后世又将其分为 “ 伤寒 ” (又称 “ 狭义伤寒 ” )和 “ 温病 ” 两大类。 西医所谓急性感染性疾病 ,特别是急性传染病 ,皆属中医外感热病的范畴。 1 热病的临床症状 素问 热论

2、篇明确指出： “ 今夫热病者，皆伤寒之类也 ” ，提出热病者必有外邪侵袭，方能考虑为热病，同时也指出了发热是热病的主要症状。 素问 骨空论篇： “ 风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒 ” ， 素问 热论篇： “ 头项痛腰脊强， 身热目疼而鼻干， 胸胁痛耳聋， 腹满而嗌干 ” ， 伤寒杂病论 太阳病脉症并治对此进行了阐发，“ 太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。 ” 素问 热论篇谓： “ 三阴三阳，五脏六府皆受病，荣卫不行，五藏不通，则死矣。 ” 提出了三阴三阳的实质就是脏腑受邪为核心的脏腑辨证方法。 五脏在急诊热病辨证中占了主要的地位。 内经亦提出发生

3、热病时也必然有五脏热病见证，并相应采取五脏辨证方法。 素问 刺热篇： “ 肝热病者， 热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧； 心热病者， 热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤，无汗； 脾热病者， 热争则腰痛，不可用俯仰，腹满泄，两颔痛； 肺热病者， 热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒； 肾热病者， 热争则项痛而强，骨行寒且痰，足下热，不欲言 ” 。为临床治疗提供了重要的依据。 2 热病的脏腑辨证 3 热病的治则治法 治则方面 素问 至真要大论篇： “ 治诸胜复，寒者热之，热者寒之，温者清之， 强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也。 ” 素问 热论篇

4、： “ 治之各通其藏脉，病日衰已矣。其未满三日者，可汗而已 ” ， 灵枢 热论篇： “ 以泻其热而出其汗，实其阴以补其不足者 ” 。 3 热病的治则治法 治疗方法 素问 至真要大论篇指出： “ 风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘 ” ， “ 热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦 ” 。 东汉仲景以后则多宗其伤寒之治，多用辛温以开其闭，如麻黄，桂枝之流，对于属风寒者取得了较好的疗效，但对于风热、温邪所致者则多有不治， 至金 刘完素以素问 热论篇： “ 未满三日者可汗之而已，其满三日者可泄而已 ” 的原则，提出分表里两类，治疗以寒凉为主，对于表证兼热者自创益元散，双解散等以表里双解，对里证者则多继承了伤寒承气之

5、法。这种根据病程的长短，病位的浅深，邪实的轻重程度，对急诊临床治疗中有普遍的实用性。 4 预防与调理 强调未病先防，调养正气。 素问 上古天真论篇所谓： “ 虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来 ” ， 素问 评热病论篇： “ 邪之所凑，其气必虚。 ” 在调理方面，指出合理的饮食有助于调理及复发的治疗，如素问 热论篇： “ 诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也。若此者，皆病已衰，而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗也。 视其虚实，调其逆从，可使必已矣。 ” 第二部分 中医内科热病学当代发展 由于时代的变迁，社会经济生活的发展变化，人类的疾病谱也随之不断变化，新疫苗的开

6、发研制使人类对传染性疾病的控制能力越来越强。但是，生态环境的不断恶化和人与自然关系的不协调发展，引发了新型传染病的出现。如2003年春发生的传染性非典型肺炎，属于疫病范畴，其给中医热病学的研究提出了新的课题。 一 对热病病因病机的创新 新病因病机学说的建立是不断丰富辨证论治方法的基础。在传统的六淫七情致病因素基础上，阐发新的病因病机，可以促进医学的不断发展。 1 毒邪致病理论 姜良铎认为，凡是对机体有不利影响的因素，无论这种因素来源于外界或体内统称为毒。以人体为界，来源于身体之外的有害于身体健康的物质，归于 外来之毒 范畴。如外感六淫之风、寒、暑、湿、燥、火等，病原微生物如细菌、病毒等，大气污

7、染，农药、化肥对食品的污染，均为外来之毒。来源于体内的有害健康的物质归于 内生之毒 的范畴。 来源主要有三方面： 一是指机体在代谢过程中产生的各种代谢废物，由于其在生命过程中无时无刻不在产生，因此是内生之毒的主要来源，也是机体排毒系统功能紊乱时存留体内危害人体健康的主要因素； 二是指那些本为人体正常所需的生理物质，由于代谢障碍超出其生理需要量而转化为致病物质成毒，如血糖、血脂过高； 三是指本为生理性物质由于改变了其所应存在的部位也成为一种毒，如胃液是人体正常的消化液，当进入腹腔引起腹膜炎时，也归于内生之毒。疾病的发生发展与 “ 毒 ” 在体内存在与否有直接关系。毒存体内对人体的危害，就是破坏了

8、人体的阴阳平衡状态，使之转化为阴阳失调状态。根据存于体内之毒的性质、数量以及机体的功能状态决定了疾病的轻重缓急。 2 伏气学说 伏气学说在疑难病症的诊疗中发挥指导作用。吴又可温疫论指出，温疫之邪侵入人体后，伏于半表半里之膜原，疫邪从膜原向表里传变，或 “ 内侵于府 ”或 “ 外淫于经 ” ，针对这一特有的病机和发病特点，提出了宣透膜原、透邪外出的治则。 杨钦河认为 “ 伏气 ” 学说在温病发病中占有重要地位，对艾滋病、系统性红斑狼疮、白血病亦可从伏气温病论治，认为疾病的内因为正气虚损，外因为感受暑湿病邪、邪伏体内，正气较盛则不发病，倘正气不足，可由外因诱发，治疗以清、透、解毒为主，在实践中取得

9、了一定疗效。 3 外感病的内伤基础 姜良铎认为，外感热病与内伤病证间有着非常密切的关系，两者相互影响，认识外感病的内伤基础，对于外感病的辨治具有重要意义。 无内伤的外感热病多呈典型经过，易于诊断治疗； 而有内伤基础时外感病则在病因病机、证候演变、转归预后等各方面表现出特异性，这一理论提高了外感热病的辨证水平和临床疗效，并帮助临床医师正确评估疾病的转归预后。 二 诊断和辨证方法研究 1 三期二十一候温热病辨证法 董建华提出的三期二十一候温热病辨证规范，将急性外感热病分为表证期、表里证期、里证期三个阶段二十一个证候进行辨证，熔寒温为一炉，吸取各种辨证方法的精华，是外感热病学辨证规范化的重大进展。

10、2 三维立体辨证方法 刘兰林寒温融会地纳入外感热病证谱的各种证候，提出 病期 、 病性 及 病位 的外感热病三维辨证方法，综合分析外感热病的证候与病理，以全面适应外感热病的辨证。 (1) 辨病期： 病期是指在外感热病前后连续发展的过程中，随着正邪双方具体态势不同，表现为诸多性质互异的病理阶段。具体分为表证期、气分期、营血期、正衰期、恢复期。 ( 2 ) 辨病位： 外感热病的病位几乎可以涉及所有的脏腑、经络、组织等，大体分为邪在肌表，邪在半表半里，邪在脏腑，其他病位。 ( 3 ) 辨病性： 外感热病的病证性质涉及到人体正气的状态、病邪的属性及邪正相争的整体反应，大致有虚实属性，寒热属性，六淫属性

11、，其他病邪属性。 三 治疗理论的研究进展 1 截断扭转理论 姜春华提出的截断扭转理论，认为治疗急性热病要重用清热解毒，早用苦寒攻下，及时凉血化瘀，经临床实践证明可以提高疗效，扭转病势，阻挡病邪深入，是治疗理论的重大突破。 2 热瘀证诊疗理论 杨进指出，瘀血是温病过程中一个重要的病理变化，一般以热毒与瘀血结合形式存在，形成热瘀证。随着对温病营血分病理实质研究的深入，对温病热瘀证的形成、表现、实质和治法原理的认识取得了一定进步，提高了温病的证治水平。 提出了清气化瘀法、凉营化瘀法、凉血散血法、清气凉血化瘀法、通下化瘀法、养阴化瘀、益气化瘀法、清心开窍化瘀法、凉肝息风化瘀法、化痰破滞通瘀法等化瘀十法

12、。 3 急性外感热病治疗中益气法的应用 高雅指出，气是机体实施防御功能的主要物质基础，起到护卫肌表、防邪入侵或与邪抗争的重要作用。 “ 正气存内，邪不可干 ” 、 “ 邪之所凑，其气必虚 ” 已指出疾病的发生有内因、外因。正气盛衰是内因，邪气强弱是外因，外因通过内因起作用，这是疾病形成的根本规律。 在外感热病治疗中，积极应用益气扶正药有四方面作用： 可激活或调节感染宿主的免疫功能，对清热解毒等祛邪药作用的发挥具有积极意义； 可迅速廓清病原微生物及其毒素，清除致热源； 可防止外感热病由表向里传变，扶助正气，祛除邪毒； 可补气救脱，解除危候。外感热病误治或病势进展易出现痉、厥、闭、脱等危症。如热病

13、极期，热毒太盛正气不足，正不胜邪，会突发热势骤降、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥逆等正气暴脱之危候，应急予益气回阳固脱。 4 温凉并用解表法 温凉并用治疗外感热病，始于张仲景伤寒论之桂枝二越婢一汤，其后很多医家用之，临床多有治验。 在治疗时，单纯辛凉则汗出不透，单用辛温，常汗出热不解，而温凉并用则风寒风热可以两解。治疗外感热病，在辛温剂中配辛凉之品，既可散郁热，又防温燥太过；辛凉剂中配辛温之品，既可散寒郁，又防凉遏太过，郁伏外邪，温凉并用，是谓两全。 第三部分 中医对部分热病的认识和诊断治疗进展 一 中医对流行性感冒的认识和诊断治疗进展 流行性感冒 (简称流感 ) 是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸

14、道传染病，是人类面临的主要公共健康问题之一。 临床表现为发热、头痛、肌痛、乏力、鼻炎、咽痛和咳嗽，可有肠胃不适， 早期与传染性非典型肺炎等其他急性呼吸道传染病的鉴别诊断困难。 流感能加重潜在的疾病 ( 如心肺疾患 )或者引起继发细菌性肺炎或原发流感病毒性肺炎，老年人以及患有各种慢性病或者体质虚弱者患流感后容易出现严重并发症，病死率较高。 流感属于中医学 “ 感冒 ” 、 “ 外感热病 ” 范畴，是由于六淫、时行病毒侵袭人体而致病。 以风邪为主因，风邪虽为六淫之首，但不同季节往往与其他当令之时气相合而伤人，一般以风寒、风热两者多见。 若四时六气失常，如诸病源候论 时气病诸候云 “ 春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温 ” ，即非时之气夹时行病毒伤人，则更易引起发病，且不限于季节，病情较重，往往互为传染流行。 流感可按照热毒证、湿热证、热毒壅肺证等证候进行辨证论治。 二 中医对传染性非典型肺炎的认识和诊断治疗进展 传染性非典型肺炎（ SRAS）是由冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征。 临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状； 胸部 X线检查可见肺部炎性浸润影，实验室检查外周血白细胞总数不高或