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1、1.高血压:以体循环动脉血压增高为主要表现的一种临床综合症。1999年WHO将高血压定义为:在未服抗高血压药时,收缩压140mmHg或舒张压90mmHg,第八章 抗高血压药,1,优质内容,高血压分型 舒张压(mmHg) 收缩压(mmHg) 正 常 60 85 90 130 正常高值 8589 130139 期 9099 140159 期 100109 160179 期 110 180 高血压危象 110 200,2.高血压分型:原发性(90%)和继发性(10,3.按病情分类,2,优质内容,4.影响因素 直接影响动脉血压调节的基本因素有外周血管阻力、心脏功能和血容量。 这些因素主要通过交感神经系
2、统;肾素-血管紧张素-醛固酮两个系统的调控来保持血压的相对稳定,3,优质内容,4,优质内容,神经调节:交感神经系统,体液调节:肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾脏邻球 肾素 转化酶 小动脉收缩 旁 器 血管紧 血管紧 血管紧 张素原 张素 张素 醛固酮分泌,水钠潴留,可乐定,美加明,利血平,普萘洛尔,1哌唑嗪,1 拉贝洛尔,肼屈嗪,硝普钠,硝苯地平,米诺地尔,血压的调节及降压药作用环节,5,优质内容,是一类能降低血压、减轻靶器官损伤的药物,抗高血压药,6,优质内容,一)利尿降压药:氢氯噻嗪,第一节 抗高血压药的分类,1.中枢性交感神经抑制药:可乐定、甲基多巴等。 2.神经节阻断药:美加明、樟磺咪
3、吩等。 3.去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药:利血平、胍乙啶等。 4.肾上腺素受体阻断药 1-R阻断药:哌唑嗪、特拉唑嗪等。 -R阻断药:普萘洛尔、美托洛尔等。 、-R阻断药:拉贝洛尔等,二)交感神经抑制药,7,优质内容,血管紧张素转化酶(ACE)抑制药: 卡托普利 血管紧张素受体阻断药:氯沙坦 肾素抑制药:雷米吉林,四) RAAS抑制药,三)钙通道阻滞药: 硝苯地平、尼群地平等,8,优质内容,五)血管扩张药 直接扩张血管药:肼屈嗪、硝普钠 钾通道开放药:吡那地尔 其他:吲达帕胺、酮舍林,9,优质内容,一、利尿降压药(基础降压药) 氢氯噻嗪,第一线抗高血压药是:利尿药、钙通道阻滞药、受体阻滞药、A
4、CE抑制药及血管紧张素受体阻滞药,第二节 常用抗高血压药,10,优质内容,1.降压作用 特点: 降压作用确切、温和、持久、平稳;使收缩压和舒张压成比例地下降,对卧位和立位血压均能降低,无体位性低血压;长期用药无耐受性,药理作用,2.降压机理 1.利尿排钠,降低血容量(初始用药); 2.由于胞内低钠,使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性(长期用药) (3)诱导血管壁产生舒血管物质:如激肽、前列腺素I2,11,优质内容,3.临床应用 单用于轻度高血压,作为基础降压药与其他降压药合用于各期高血压,4.不良反应 长期大剂量使用可致低血钾,血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活
5、性升高,合用受体阻滞药可降低肾素活性,12,优质内容,二、钙通道阻滞药(CCBs,1. 二氢吡啶类 硝苯地平(心痛定)、尼莫地平、尼群地平 长效CCBs:硝苯地平控释片(拜新同) 非洛地平、氨氯地平、拉西地平 2. 维拉帕米(异搏定) 3. 地尔硫,13,优质内容,药理作用及作用机制:抑制细胞Ca2+的内流 1.扩张小A:血管舒张,血压下降; 2.降低心肌收缩力、心输出量; 3.抗心肌肥厚。 作用特点: 1.降压作用强、快、持久; 2.肾血流量和滤过率增加; 3.无水钠潴留,14,优质内容,临床应用: 1.用于轻、中、重度高血压。 2.高血压伴有心力衰竭、肾功能不全或心绞痛者。不良反应: 因B
6、P下降,反射性心率增快和肾素分泌增加(合用受体阻断药可以对抗此作用,15,优质内容,1.降压作用特点 降压作用强、快,临床上使用该药的缓释剂或控释剂; 反射性心率,心输出量,肾素活性,硝苯地平,2. 各型高血压,尤以低肾素性高血压疗效好,可单用或与利尿药、受体阻滞药、ACEI合用,以增强疗效,减少不良反应,3. 不良反应:常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿。 本品大剂量可能会加重心肌缺血,增加急性心肌梗死的心率失常及病死率.故不应用于伴心肌缺血症,16,优质内容,一) 1受体阻断药-哌唑嗪 【药理作用】 1.可选择性阻断外周小动脉及静脉突触后膜1受体,导致 血管舒张而降压; 2.因阻断突
7、触前膜2受体的作用很弱,还具有抑制交感神 经反射功能,故降压时不出现心率增快、肾素释放和水 钠潴留等; 3.对肾血流量和肾小球滤过率影响小,三、肾上腺素受体阻滞药,17,优质内容,临床应用】 1.高血压病:单用治疗轻、中度高血压,与利尿降压 药或受体阻断药合用治疗重度或伴肾功能不全的 高血压; 2.顽固性心功能不全:通过扩张血管、降低心脏负荷 而改善心脏功能,不良反应】 主要有“首剂现象”(首剂眩晕或首剂综合征):第一次用药后某些病人出现体位性低血压、眩晕、心悸,严重时可突然虚脱以至意识丧失。故首剂宜小剂量并于临睡前服,18,优质内容,作用机制 与阻断-R有关。 1.减少心输出量。(阻断心脏1
8、-R ) 。 2.抑制肾素分泌。阻断肾脏-R,肾素分泌减少打断RAAS形成,阻断外周去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜的2-R,使去甲肾上腺素释放减少。 阻断中枢的1-R 受体,使外周交感神经活性降低,二) 受体阻断药,19,优质内容,药理作用 1.降压作用:口服2-3周,舒张压降低1015%,合用利尿药增加降压效果,特点 不引起体位性低血压,长期用药不易产生耐受性。降压作用缓慢、温和,普萘洛尔 propranolol,20,优质内容,临床应用 1. 轻、中度高血压,对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。 2. 对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果,21,优质内容
9、,不良反应及注意事项 常见鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。 注意:不易引起直立性低血压。 口服从小剂量开始,10mg/次,3次/日,注意:1、高血压合并糖尿病不宜选用 2、不能突然停药 3、支气管哮喘、严重心衰竭及 重度房室传导阻滞者禁用,22,优质内容,作用于RAAS的药物主要有:ACEI(血管紧张素转化酶抑制药)和Ang(血管紧张素)受体拮抗药,四、肾素-血管紧张素系统抑制药,一)血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素(Ang)是一个很 强的血管收缩剂,23,优质内容,卡托普利 (captopril,巯甲丙脯酸、开博通,体内过程】 口服F约 70,空腹服用增加其吸收。口服后1530min开始降
10、压,降压维持续812 h,主要以原形中尿排出。不易透过血脑屏障,24,优质内容,药理作用】 抑制血管紧张素I 转化酶(ACE),使血管紧张素 I 转化为血管紧张素减少,降低外周阻力,卡托普利,25,优质内容,降压时不伴有反射性心率加快,对心排血量无明显影响; 可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构,作用特点,能增加肾血流量,保护肾脏; 能改善胰岛素抵抗,不引起电解质紊乱和脂质代谢改变; 对慢性心功能不全患者能改善心脏泵血功能,增加心排出量,26,优质内容,RAAS, ACEI和 ARB的作用机制,肝血管紧张素原,肾素,血管紧张素I,血管紧张素II,醛固酮,血管收缩,水钠潴留,血
11、压升高,ACE,缓激肽,血压,NO和PGI2,血管扩张,失活,心血管重构,ACEI,Angiotensin receptor blocker,ARB,肾素,27,优质内容,作用机制抑制血管紧张素I转化酶 减少血管紧张素II生成,从而减弱血管紧张素II收缩血管,降低血压;降低醛固酮; 减慢缓激肽降解,升高缓激肽水平,继而促进一氧化氮和前列腺素生成,产生舒血管作用。 抑制血管组织ACE活性,防止血管平滑肌和血管构型重建,降低血管僵硬度。 减弱血管紧张素II对交感神经末梢突触前膜AT受体作用,减少去甲肾上腺素释放,并能抑制中枢RAS,降低中枢交感神经活性,使外周交感神经活性降低。减少肾组织中血管紧张
12、素II,减弱其抗利尿作用及减少醛固酮分泌,减轻水钠潴留,28,优质内容,ACE抑制药对心、脑、肾等器官有保护作用,能减轻心肌肥厚,阻止或逆转心血管病理性重构。对伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压病人,ACE抑制药为首选药,临床用途 1.治疗各型高血压,对高肾素型高血压和肾性高血压较好,2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死,能降低心肌梗死并发心衰的病死率,能改善血液动力学和器官灌流,29,优质内容,刺激性干咳、血管神经性水肿、高血钾(因减少醛固酮分泌 )等。 低血压(利尿药应用基础上易产生)。 3. 久用可降低血锌可致皮疹、嗜酸细胞增多、味觉及嗅觉改变。 4. 妊娠初期禁用(因使胎儿生长迟缓 ) 。 耐
13、受性良好,但应从小剂量开始使用,不良反应,30,优质内容,氯沙坦 为非肽类Ang受体拮抗药。 【药理作用】 氯沙坦可选择性地与AT1 结合,阻断Ang引起的血管收缩及醛固酮分泌等作用,从而降低血压。尚有增加尿酸排泄,二)血管紧张素受体拮抗药,31,优质内容,临床应用】各型高血压,效能与依那普利相似, 50mg/次/日,即可有效控制血压。用药36 d可达最大降压效果,不良反应】与ACEI相似。主要有头晕、高血钾和体位性低血压,不致咳嗽及血管神经性水肿,32,优质内容,一、交感神经抑制药 中枢交感神经抑制药 CNS内存在着控制外周交感神经兴奋或抑制的神经元。“抑制性神经元”兴奋外周交感神经功能下降
14、血压,第三节 其他抗高血压药,33,优质内容,可乐定 clonidine,作用特点 l.降压作用中等偏强,对正常或高血压均有降压作用,2.降压时伴有心率,心输出量,对肾血流量无明显影响; 3.镇静、镇痛作用; 4.抑制胃肠道运动和分泌,34,优质内容,临床应用,1. 中度高血压,对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤为适宜,与利尿剂合用有协同作用。 2. 可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药,35,优质内容,1. 降压作用:快、强、短 。扩张小A、小V血管平滑肌,减少心脏前后负荷,利于改善心功能,硝普钠 (亚硝基铁氰化钠,2.用于高血压危象,亦用于高血压合并难治性心衰、嗜铬细胞瘤引起的高血压等。 3.
15、 不良反应:过度降压引起呕吐、出汗、头痛、心悸,二、 血管扩张药,36,优质内容,1. 确切平稳持续降压:以药物治疗为主,力求将血压控制在138/83mmhg以下,降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始,避免降压过快、过剧,而损害靶器官。 2. 长期用药,第四节 抗高血压药的应用原则,3. 根据高血压程度选用药 轻度选用氢氯噻嗪利尿药。 中度加用或单用其它药如受体阻断药,ACE,钙拮抗药等。 重度静脉注射,如硝普钠。长期使用,联合用药以增强疗效,减少不良反应,37,优质内容,4. 根据合并症选药 合并室性心性过速,宜用受体阻断药。 合并消化道溃疡,宜用可乐定,禁用利舍平。 合并精神抑郁,不宜
16、用利舍平或甲基多巴。 合并心衰,宜用氢氯噻嗪,硝苯地平、ACE等,不宜用受体阻断药,合并肾功能不良,宜用卡托普利,硝苯地平、甲基多巴。 合并哮喘,慢性阻塞性肺疾病,不宜用受体阻断药。 合并糖尿病或痛风,不宜用噻嗪类,5剂量个体化 :根据病人的年龄、性别、种属、病情、并发症等情况,采用个体化治疗方案,38,优质内容,39,优质内容,高血压治疗处方分析】 患者男,42岁,农民,高血压10余年,最高220/120 mmHg, 无明显症状,未规律用药,否认其他病史,吸烟20年(20支/日),父亲有高血压脑出血病史。 查体:血压180/112 mmHg。心电图:提示心肌肥厚;心脏超声:左心室舒张功能减退等,提示高血压左心室肥厚改变。尿常规(-)。血脂血糖均在正常范围内,40,优质内容,诊断: 高血压 3级、高危,41,优质内容,处方: (1)卡托普利(国产)25 mg Tid; 双氢克尿噻 25 mg Qd, 1周后改为12.5 mg Qd; 硝苯地平缓释片(国产)10 mg Bid; 1周后加用阿司匹林100 mg Qd,1周时复测血压110/70 mmHg, 病人有时从平卧突然站立时感觉头昏