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1、XX省食管癌分级诊疗指南（2019年版）一、 我国及我省食管癌的现状食管癌是世界上第九大肿瘤，全世界每年约有40万人死于食管癌。从世界范围来看，亚洲、东南非洲、法国北部和南美洲为食管癌高发区。作为亚洲的人口大国，我国是食管癌的高发国家，又是食管癌死亡率最高的国家，其发病率在国内所有恶性肿瘤中居第5位，而死亡率居第4位。在欧美发达国家，食管癌以腺癌为主。在我国，食管癌中95%以上是鳞状细胞癌，少数为起源于食管腺体或异位胃粘膜的腺癌，偶见有腺鳞癌或腺棘癌。食管癌的发病在我国呈现明显的地区差异，一定区域内的绝对高发与周边地区的相对低发形成鲜明对照，构成我国食管癌最典型的流行病学特征。根据国家防癌办第
2、三次肿瘤普查资料，食管癌的高发省份为XX、XX、XX和XX，其次为新疆、江苏、XX、甘肃和XX。我省为食管癌高发省份，近年来食管癌发病率逐年上升，尤其是皖北、皖东和大别山区。全省各地医疗卫生条件差异很大，医院医疗仪器、设备及医疗技术水平参差不齐，由此造成食管癌诊治过程中的诊断标准把握不一，治疗方法不规范的情况时有发生。二、 食管癌病因、定义及分类（一） 食管癌病因食管癌的确切病因目前尚不清楚。食管癌的发生与该地区的生活条件、饮食习惯、存在强致癌物、缺乏一些抗癌因素及有遗传易感性等有关。1.亚硝胺类化合物和真菌毒素（1）亚硝胺是被公认的化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或三级胺等，在高
3、发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。国内已成功用甲苄亚硝胺诱发大鼠的食管癌，并证实亚硝胺能诱发人食管鳞状上皮癌。（2）真菌毒素的致癌作用各种霉变食物能产生致癌物质。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。霉菌与亚硝胺协同致癌。2.饮食刺激与食管慢性刺激一般认为食物粗糙、进食过烫，咀嚼槟榔或烟丝等习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或弥漫性上皮增生，形成食管癌的癌前病变。慢性食管疾病如腐蚀性食管灼伤和狭窄、胃食管反流病、贲门失弛缓症或食管憩室等患者食管癌发生率增高，可
4、能是由于食管内容物滞留而致慢性刺激所致。3.营养因素饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素A、B2和C缺乏，是食管癌的危险因素。流行病学调查表明，食物、饮水和土壤内的元素钼、硼、锌、镁和铁含量较低，可能与食管癌的发生间接相关。4.遗传因素食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国高发地区，本病有阳性家族史者达2550，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高，可能是决定高发区食管癌易感性的遗传因素。调查还发现林县高发区居民迁至他县后，食管癌发病率与死亡率仍保持较高水平。这些现象说明遗传与食管癌有一定的关系。5.癌基因环境和遗传等多因素引起食管癌的发
5、生，其涉及的分子生物学基础，目前认为是癌基因激活或抑癌基因失活的基因变化所致，研究已证实的有Rb、P53等抑癌基因失活，以及环境等多因素使原癌基因Hras、C-myc和hsl-1等激活有关。6.人乳头状病毒一些研究发现食管上皮增生与乳头状病毒感染有关，食管上皮增生则与食管癌有一定关系。但两者确切的关系有待进一步研究。（二）食管癌定义1.食管癌 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。（1）食管鳞状细胞癌 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。（2）食管腺癌 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。2.早期食管癌
6、指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。3.Barrett食管 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。4.食管的癌前疾病和癌前病变癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、食管息肉、食管溃疡、食管黏膜损伤、返流性食管炎和食管良性狭窄等。癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。（三）食管癌分类1.食管的分段（AJCC/UICC,2009第7版）（1）颈段食管，上自下咽，下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。周围毗邻气管、颈血管鞘和颈椎。内镜下测量距上切牙1520cm。（2）胸上段食管，上起胸廓入
7、口，下至奇静脉弓下缘水平。其前面被气管、主动脉弓及分支和头臂静脉包围，后面为胸椎。内镜下测量距上切牙2025cm。（3）胸中段食管，上起奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平。其前方是两个肺门之间结构，左邻胸降主动脉，右侧游离直接与胸膜相贴，后方为胸椎。内镜下测量距上切牙2530cm。（4）胸下段食管，上起自下肺静脉水平，下至胃。其前邻心包，后邻脊椎，左为胸降主动脉，右为胸膜。内镜下测量距上切牙3040cm。2.食管癌的分类（1）食管癌的大体分型早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。（2）WHO食管癌组织学分类（见附录1）三、食管癌的
8、筛查、诊断与评估（一）食管癌的筛查1.筛查对象根据我国国情、食管癌危险因素及流行病学特征，符合下列和中任一项者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象：年龄40岁；来自于食管癌高发区；有上消化道症状；有食管癌家族史；患有食管癌前疾病或癌前病变；具有其他食管癌高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌）。2.筛查方法 内镜和活检病理检查是目前诊断食管癌的金标准。内镜下食管黏膜碘染色加指示性活检的组合操作技术，已成为我国现阶段最实用有效的筛查方法。食管造影检查具有方便快捷、经济实惠及痛苦小等优点，也可作为初步体检和筛查的方法之一。既往使用的食管拉网细胞学检查等筛查方法因诊断效能及接受度等问题，已基
9、本被淘汰，不作推荐。早期食管癌内镜筛查流程见图1SM1:肿瘤累及黏膜下层上1/3SM2:肿瘤累及黏膜下层中1/3（二）食管癌的诊断1.诊断依据（1） 高危因素食管癌高发区,年龄在45岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。（2） 症状 吞咽食物时有梗噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难，或长期有反酸、嗳气、吐粘液等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。吞咽食物时有梗噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的进行性吞咽困难一般提示食管病变为进展期。临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、背痛、咳嗽、呼吸困难、发热、贫血、声音嘶哑、饮水呛咳、呕血等，
10、应考虑有食管癌外侵周围器官的可能。（3）体征大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛、肝肿大、皮下结节、颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。（4）辅助检查影像学检查：a) 食管造影检查：食管、胃钡餐造影X线透视或摄片是诊断食管癌和胃食管交界部肿瘤最常用的方法，病变部位的黏膜改变是观察的重点，可以确定癌灶的部位和长度。b) CT检查：颈、胸、腹部增强CT应作为食管癌术前的常规检查，主要用于食管癌临床分期、可切除性评价、手术径路的选择和术后随访。c) 超声检查：可用于发现腹部重要器官及腹腔淋巴结有无转移，也用于颈深部淋巴结的检查。d
11、) MRI:可在冠状面和矢状面成像，可为放疗定位提供信息，可用于明确肿瘤和气管隆突、左肺动脉及降主动脉的关系。e) PET-CT：在评价食管癌远处转移、外侵范围及程度、发现早期食管癌和评估放化疗的效果方面优于普通CT。 实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质以及肿瘤标记物：TPA（组织多肽抗原）、CEA（癌胚抗原）、cyfra21-1（细胞角质素片段19）、SCC（鳞癌相关抗原）等。 肺功能，心电图，心功能等检查。 组织学或细胞学检查：a） 食管镜活组织学检查或食管脱落细胞学检查：食管镜检查是食管癌诊断中常规且必不可少的。对于食管脱落细胞学检查阳性，影像学检查无明显阳性发现者必须行食
12、管镜检查。b） 食管内镜超声（EUS）：是评价食管癌临床分期最重要的检查手段，判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵膈淋巴结或腹腔脏器转移等，对指导外科行根治性切除可能性有帮助，对T和N分期的准确性优于CT检查。另外可行定位穿刺组织学检查，对复杂、疑难、常规检查手段难以诊断的患者更具有优势。c） 色素内镜：主要用于高发区高危人群是食管癌的筛查，可进一步提高食管癌的阳性检出率，有碘染色法、亚甲蓝染色法。d） 支气管镜检查：对于癌变位于隆突以上的食管癌拟手术病例，应行支气管镜检查以明确气管、支气管有无受侵。e） 锁骨上淋巴结活检：如锁骨上或颈部淋巴结肿大，可行穿刺或切取活检，以确定有无转移。
13、f） 胸腔镜、腹腔镜和纵膈镜检查：是评估食管癌分期的有效方法，与无创伤性检查比较，可以更加准确的判断食管癌局部侵犯、淋巴结以及远处转移情况，另外还可以用来判断进展型食管癌患者新辅助治疗的效果。2.诊断（1）临床诊断吞咽食物时有梗噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影：早期可见食管粘膜皱襞紊乱、粗糙、或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬或钡剂滞留；小龛影等表现。中晚期则有管腔不规则改变伴充盈缺损，黏膜皱襞消失、中断、排列紊乱与破坏；食管壁僵硬、管腔狭窄；溃疡龛影；病变食管周围软组织块影；巨大充盈缺损和管腔增宽；病变段以上食管扩张。吞咽食物时有梗噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现
14、明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。临床诊断：根据高危人群、临床症状、临床体征、影像学检查以及内镜检查，拟诊食管癌病例需经病理学检查确诊。（2）病理诊断经细胞学或组织病理学检查明确者可诊断为食管癌。 食管镜检查刷片细胞学或活检阳性，早期病变多限于黏膜（原位癌）,表现为:局限性黏膜糜烂；黏膜粗糙呈小颗粒感；边界不清的局部黏膜充血；小结节、小斑块或小溃疡。中、晚期则表现为：结节状或菜花状肿物，黏膜充血水肿、糜烂或苍白僵硬，触之易出血，见溃疡，部分有不同程度的管腔狭窄。 食管癌的发展过程中，形态学有明显的改变，根据原发肿瘤大体标本的外观形态，可分为早期和中晚期两大类：早期
15、食管癌分为四型：隐伏型(充血型)、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，癌细胞分化较好，糜烂型次之，癌细胞分化较差。隐伏型是食管癌最早期的表现，多为原位癌。乳头型病变较晚，但癌细胞分化一般较好。中晚期分为四型：a） 髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起，切面呈灰白色均匀致密的实体肿块。b） 蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。c） 溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一，深入基层，阻塞程度较轻。d） 缩窄型：瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径。临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤及其他部位结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。3.鉴别诊断早期无吞咽困难时，应与食管炎、食管憩室及食管静脉曲张等疾病相鉴别；中晚期有吞咽困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失迟缓症和食管良性狭窄等疾病相鉴别。（1）食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般由误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管造影、食管镜及活检。（2）贲门痉挛：主要症状为间歇性吞咽困难，病程长，间歇
