产后出血的处理以及指南解读【优选内容】

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1、产后出血最新诊治指南解读,2014 产后出血预防与处理指南 2015 CNGOF/SRAR指南：产后出血,1,严选内容,指 南 进 展,对产后出血的定义做了更新 增加了凶险性前置胎盘的概念 强调了第三产程处理及宫缩剂的应用 修订了产后出血流程 增加了产科大量输血治疗方案,2,严选内容,产后出血的原因,产后出血的发生率,产后出血的预防,产后出血的定义和诊断,产后出血的防治流程,产后出血的治疗原则,3,严选内容,产后出血的发生率,4,严选内容,产后出血的原因,产后出血的发生率,产后出血的预防,产后出血的定义和诊断,产后出血的防治流程,产后出血的治疗原则,5,严选内容,产后出血原因,所有孕产妇都有发

2、生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生”，值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变,6,严选内容,产后出血原因,所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生”，值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变,7,严选内容,产后出血的原因,产后出血的发生率,产后出血的预防,产后出血的定义和诊断,产后出血的防治流程,产后出血的治疗原则,8,严选内容,产后出血定义,严重产后出血：

3、是指胎儿娩出后24 h内出血量1 000 ml。 难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血,胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1 000 ml。 2014中国及2015 CNGOF/SRAR指南,9,严选内容,产后出血的诊断,诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比,妊娠末期总血容

4、量计算：非孕期体质量(kg)7(1+40)，非孕期体质量(kg)10,10,严选内容,产后出血估算方法,1)肉眼估算： 低估3050% (2)称重法或容积法：（分娩后的敷料-分娩前的敷料）1.05 (3)监测生命体征、尿量和精神状态 (4)休克指数法：休克指数=心率收缩压(mmHg) (5)血红蛋白水平测定：血红蛋白每下降10gL，出血量为400500 ml，产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量,出血速度也是反映病情轻重的重要指标,重症产后出血情况包括：出血速度150 mlmin；3 h内出血量超过总血容量的50；24 h内出血量超过全身总血容量,11,严选内容,产后

5、出血的原因,产后出血的发生率,产后出血的预防,产后出血的定义和诊断,产后出血的防治流程,产后出血的治疗原则,12,严选内容,产后出血的预防,一)加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植人者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。 (二)积极正确地处理第三产程：能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐 。 (I级证据,1、预防性使用宫缩剂,2、延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带,3、预防性子宫按摩,首选缩宫素。对于头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后及多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，应预防性采用缩宫素（a 级,最新的研究证据

6、表明，胎儿娩出后13 min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带(I级证据,控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用(I级证据,预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血(I级证据)。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况,13,严选内容,产后出血的预防,1、预防性使用宫缩剂,2、延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带,3、预防性子宫按摩,产后2 h，有高危因素者产后4 h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，产

7、妇并应及时排空膀胱,一)加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植人者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。 (二)积极正确地处理第三产程：能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐 。 (I级证据,14,严选内容,产后出血的原因,产后出血的发生率,产后出血的预防,产后出血的定义和诊断,产后出血的防治流程,产后出血的治疗原则,15,严选内容,产后出血处理原则,一般处理：包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测

8、出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查(血常规、凝血功能、肝肾功能等)并行动态监测。 病因治疗: 最根本的治疗。 输血治疗,16,严选内容,一）子宫收缩乏力的处理,处理原则：先简单、后复杂；先无创、后有创,流程如下,子宫按摩或压迫法 + 宫缩剂,宫腔填塞或(和)B-Lynch 缝合或(和)子宫动脉结扎,子宫动脉栓塞,子宫切除,最基本处理措施,17,严选内容,子宫按摩的方法： 经腹部按摩法 经腹、经阴道联合压迫法 子宫按摩或联合压迫法止血,1、子宫按摩,一）子宫收缩乏力的处理,18,严选内容,2、应用宫缩剂,1）缩宫素 （2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛) （3）米索前

9、列醇,一）子宫收缩乏力的处理,19,严选内容,2、应用宫缩剂,1）缩宫素,为预防和治疗产后出血的一线用药； 用法：缩宫素10 u肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后1020 u加入500 ml晶体液中静脉滴注。静脉滴注能立即起效，但半衰期短(1-6 min)，故需持续静脉滴注。 注意事项：24 h总量60 U（有受体饱和象,20,严选内容,2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛,适应症,2、应用宫缩剂,21,严选内容,2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛,适应症：高危产妇,2、应用宫缩剂,22,严选内容,2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛,适应症：高危产妇 如何预防,2、应用宫缩剂,23,严选内容,2）卡前列素氨丁三

10、醇(欣母沛,适应症：高危产妇 如何预防,临床经验表明： 卡前列素氨丁三醇治疗产后出血，用药越早效果才越好,2、应用宫缩剂,24,严选内容,2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛,适应症：高危产妇 如何预防； 用法及注意事项,2、应用宫缩剂,用法：250 ug深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min起作用，30 min达作用高峰，可维持2 h；必要时重复使用，总量不超过2 000ug。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等,25,严选内容,3）米索前列醇,当缺乏缩宫素,或应用缩宫素效果不佳而又缺乏卡前列素氨丁三醇时,可以考虑应用米索前列醇预防和治疗产后出血。 产后出

11、血预防与处理指南(2014,需要特别注意的是:国内药物说明书上米索前列醇的适应证仅为与米非司酮序贯合并使用,用于终止停经 4 9 d 内的早期妊娠。 在美国,米索前列醇用于产后出血一直未通过美国食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA)认证,2、应用宫缩剂,26,严选内容,如果宫缩剂止血失败,或者出血可能与创伤相关,可考虑使用止血药物。 推荐使用氨甲环酸。1天用量0.752.0g,3、应用止血药,一）子宫收缩乏力的处理,27,严选内容,宫腔填塞 B-Lynch 缝合 盆腔血管结扎 经导管动脉栓塞术 子宫切除术,4、手术治疗,一）子宫收缩乏力的处理,在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师

12、的熟练程度选用下列手术方法。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等,28,严选内容,4、手术治疗,宫腔填塞 B-Lynch 缝合 盆腔血管结扎 经导管动脉栓塞术 子宫切除术,纱条填塞,29,严选内容,4、手术治疗,宫腔填塞 B-Lynch 缝合 盆腔血管结扎 经导管动脉栓塞术 子宫切除术,宫腔水囊填塞,阴道分娩后宜选用水囊压迫，不推荐纱条填塞。剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞,宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免官腔积血，水囊或纱条放置2448 h后取出，注意预防感染,30,严选内容,4、手术治疗,宫腔填塞 B-Lynch 缝合

13、 盆腔血管结扎 经导管动脉栓塞术 子宫切除术,适用于： 子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者,先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合,31,严选内容,32,严选内容,33,严选内容,4、手术治疗,宫腔填塞 B-Lynch 缝合 盆腔血管结扎 经导管动脉栓塞术 子宫切除术,包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎 推荐实施3步血管结扎术法： 即双侧子宫动脉上行支结扎； 双侧子宫动脉下行支结扎； 双侧卵巢子宫血管吻合支结扎,34,严选内容,髂内动脉结扎,适用于:子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、

14、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血,止血的原理: （动脉血变成静脉血,结扎髂内动脉,动脉内压降低,血流明显减缓,止血,血液凝成血栓,事实上侧支循环 45 min 即可建立,结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血,35,严选内容,4、手术治疗,宫腔填塞 B-Lynch 缝合 盆腔血管结扎 经导管动脉栓塞术 子宫切除术,36,严选内容,4、手术治疗,宫腔填塞 B-Lynch 缝合 盆腔血管结扎 经导管动脉栓塞术 子宫切除术,适用于各种保守性治疗方法无效者,当保守治疗可能无效或已经失败,在无充足血源或不能急症子宫动脉栓塞时,应当机立断实施子宫切除,任何拖延均可能

15、导致失血量增加,手术时间延长,DIC 发病率升高及术后需要重症监护的可能。一般为子宫次全切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术,37,严选内容,二）产道损伤的处理,充分暴露手术视野，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5 cm处开始缝合。发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血(2448 h后取出)。 子宫体内翻及时还纳； 子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术,38,严选内容,三）胎盘因素的处理,凶险性前置胎盘,39,严选内容,三）胎盘因素的处理,凶险性前置胎盘,40,严选内容,三）胎盘因素的处理,

16、1、胎盘滞留伴出血：立即行人工剥离胎盘术，同时加入强效宫缩剂。 2、胎盘残留：对胎盘、胎膜残留应用手或器械清理。 3、胎盘植入：首选保守治疗，如保守治疗不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。 4、凶险性前置胎盘：如果保守治疗措施无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策。有条件的医院，也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术,41,严选内容,四）凝血功能障碍的处理,一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子,血小板计数：若血小板计数低于(5075)109L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50 109/L以上。 新鲜冰冻血浆：含凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。剂量为1015ml/kg。 冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为0.100.15 U/kg。 纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1 g可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L，1次可输入纤维蛋白原46 g。 总之，补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原