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1、城市公立医院改革试点评估报告 一、进展情况 总体来看，各试点城市党委、政府高度重视，贯彻落实中央的决策部署，按照保基本、强基层、建机制的要求，遵循上下联动、内增活力、外加推力的原则，因地 制宜，大胆探索，锐意创新，改革取得了一定进展和阶段性成效。特别是在重点领域、关键环节，比如改革公立医院管理体制、破除“以药补医”、推进价格调整、 提高医务人员收入待遇以及加大财政投入方面都积累了一些好的经验，取得了积极进展，有些做法完善后可以复制推广，为理清改革路子奠定了基础。 （一）优化资源配置。试 点城市大都修订了区域卫生规划，并以此为引领，加强薄弱领域和薄弱环节能力建设，千人口医生数和千人口床位数分别比
2、改革前增加了0.75和0.81。试点 城市通过组建医疗联合体、托管、院办院管等形式促进医疗资源整合，强化基层服务能力，推动分级诊疗，提升了资源使用效率。其中，组建医联体是优化配置医疗 资源的主要方式，也是构建城市新型医疗服务体系的新趋势。镇江医联体的做法值得总结完善。 各地医疗资源配置面临的主要问题：规划缺乏刚性约束力，属地化管理尚未落实，资源配置缺乏前瞻性，规划以硬件建设为主，人才队伍建设明显滞后于床位规模发展等。 （二）管理体制改革。主要有4种模式： 一是卫生计生行政部门外组建专门办医机构，为市政府直属事业单位或行政机构。办医机构直接对理事会（政府）负责。此种模式通过建立专门的公立医院管理
3、团 队，提升了公立医院精细化、专业化管理水平；但办医机构可能逐步演化为第二个卫生计生行政机构，且往往只负责管理市级政府所办公立医院，造成医疗资源分 割。 二是卫生计生行政部门内设办医机构。一些地方在卫生计生行政部门内设立办医的处（室）。这种模式的问题是办医机构仍属于行政机构，与现有的管理模式基本相同，难以实现专业化、精细化管理，难以有效解决“政事分开、管办分开”问题。 三是卫生计生行政部门组建专门办医机构，为事业单位，并建立理事会，政府相关部门及医院负责人为理事会成员。办医机构相对独立于卫生计生行政部门，执行 理事会的决议，对理事会负责，不对卫生计生行政部门负责。这种模式的优点是在大卫生框架下
4、推进了“政事分开、管办分开”，同时也有利于理顺办医机构与医院 之间职能。 四是医院建立理事会，这种模式多适应于产权多元化或政府把公立医院委托给非政府组织经营管理的医院。 公立医院管理 体制改革核心是推进政事分开和管办分开。政事分开就是要处理好政府和办医机构的关系，使卫生计生行政部门从直接对公立医院日常运行管理中“解脱”出来，更 加注重制定规划、建立标准、完善制度、加强监管；组建政府相关部门和利益相关方组成的管委会等，承担政府办医职能；专业性管理机构是一个事业单位性质或非 营利性组织，提升日常办医工作的效率。管办分开就是实现医院管理与办医机构的分开，医院的微观管理权要下放给医院，切实让医院院长扮
5、演好“管医”角色。 （三）破除以药补医。 6个试点城市对全市所有公立医院取消了药品加成，并建立了通过调整医疗服务价格、财政适当投入和医院自行消化等多方共担的补偿机制。截至2014年5月， 试点城市取消全部药品加成的公立医院（共计115所）减少的账面加成收入中，调整医疗服务价格补偿81.44%，增加财政投入补偿3.66%，其他渠道 （主要是药商返利）补偿7.78%，医院自己消化7.21%。 评估发现取消15%的药品加成仅能切断医院层面“医”与“药”的收入联系，不 能从根本上破除以药补医，更难以解决医生逐利问题。破除以药补医必须同步推进取消加成、药品定价、流通、招标采购机制改革，挤压药价水分，大幅
6、降低虚高药 价。同时推进基本医保支付方式改革，引导医院和医务人员规范行为、控制费用。这也能够为医疗服务价格调整腾出空间。 （四）医疗服务价格调整。 11个城市进行了调价。从调价方式看有两种做法：一种是以取消15%药品加成政策核定医院减少收入的总量，对部分医疗服务价格进行调整。这种做法的优点是 测算相对简单，易于实施。缺点是仅对取消加成部分进行补偿，不能满足医院运行需要。另一种是取消药品加成后，根据医院总收入及运行情况进行综合调价。这种 方式较为科学合理，能够保证公立医院正常运转，但需要进行精确计算，对调整幅度的把握有一定难度。从调价项目来看，一些城市只对个别项目进行调整，一些城 市进行了综合调
7、价。三明市根据腾出药品费用空间逐步推进的做法具有借鉴意义。 价格调整面临的问题：一是空间小，由于药品和耗材价格居高不 下，医疗服务调价空间有限；二是不系统，存在“就加成补加成”的问题，不是根据医院收入的总量调整价格；三是不聚焦，调价重点不突出，撒“胡椒面”，需要 进一步理顺医疗服务技术劳务价格，而对于群众反映强烈的检验项目和检查治疗价格，一些地方没有调整；四是与医保衔接不够，价格杠杆对分级诊疗的调控作用未 能有效发挥，有的地方反而刺激了患者到大医院就医。 建议价格调整要妥善处理好三个关系：一是处理好蹄疾与步稳的关系。鼓励地方按照总量控 制、结构调整的原则，全面调整医疗服务价格。暂不具备条件的地
8、方可采取分步实施。先对取消15%加成部分进行调整，实现平移；再伴随药品和耗材价格水分的 挤出，以腾出空间的总量进行结构性调整；最后进行动态综合调整。二是处理好全面与重点的关系。把挤出的调价空间更加聚焦到能够体现医务人员价值和调动医务 人员积极性的项目上。三是处理好价格调整与医保支付的关系。价格调整与医保支付相互衔接，总体上不增加群众看病负担，这一点必须坚持；但要科学衔接，将医 保支付的重点放在住院、手术、护理等费用调整方面，发挥促进分级诊疗的作用。 （五）医保支付方式改革。各地在总额控制基础上，推进按病种、按人头、按服务单元、按床日等多种付费方式并存的复合式支付方式。 医保支付方式改革总体进展
9、缓慢，主要原因包括医疗服务行为的规范性有待提高，医保经办机构的管理水平和改革动力需要加强，缺乏对医务人员按照临床路径开展诊疗的激励约束，医院管理和信息化水平尚不适应改革推进等。 建议出台更有针对性的指导性文件，明确改革重点与步骤。鼓励各地结合实际，探索推进多种形式的支付方式改革。当前可考虑以扩大按病种付费为突破口，对每 年推行的病种数量和覆盖患者比例提出明确要求。在基层医疗卫生机构重点推进按服务人头付费，并鼓励与家庭医生签约服务挂钩。 （六）人事制度改革。试 点城市大多进行了微调，成效不明显。公立医院编制数普遍低于人员需求量，编外人员比例已占到总量的1/31/2。一些试点城市探索实行稳定存量编
10、，增量 编制核定与岗位设置、职称评定、退休待遇等挂钩，与财政补助不挂钩，实行定编定岗不定人，其经验可供参考。虽然多数试点的公立医院编内和编外人员在绩效考 核和奖金分配方面基本没有差别，但由于编内外人员在基本工资、事业发展和养老待遇等方面的差别，以及部分试点城市对公立医院财政补助仍与编制数挂钩等因 素，医院和医务人员仍看重编制。厦门、马鞍山、宝鸡等城市推进人事制度改革的经验值得借鉴。 推进人事制度改革要围绕这些核心问题寻找突破口。基本思路是要完善聘用制度和岗位管理制度，探索同岗同待遇，以岗定人，以岗定职称。特别是要加快推进医师分类管理和社会化养老保险体制建设。 （七）分配制度改革。大 多数试点城
11、市都是在现有事业单位绩效工资制度框架内，推进分配制度改革，鼓励多劳多得，对医务人员实行正向激励，奖励性绩效工资（奖金）占医务人员总收入 的比重在30%60%。对医务人员收入现状和主观评价的调查显示，目前多数城市医务人员平均实际收入水平与预期是相符合的，一些中西部试点城市医务人员 收入水平有待提高。一些试点城市对公立医院的工资总额控制缺乏弹性，制约了公立医院医务人员收入水平的提升。除工资水平外，一些医务人员之所以对现状不满 意，主要原因是医务人员工作量很大，工作时间长，超时工作情形普遍，付出与实际收入有差距，心理不平衡；年轻医务人员、护士收入较低；工资结构中基本工资 占比偏低，影响了退休后的待遇
12、，灰色收入冲击医务人员道德底线。 从评估看，试点公立医院试图将医务人员收入不与药品、检查等直接挂钩，但由于收入分配制度改革还不到位、医院逐利机制尚未破除等原因，在具体考核方面，却存在千丝万缕关系，难以从根本上解决医务人员大处方、大检查的逐利倾向。 三明市推出了年薪制，在分配制度改革方面迈出了关键性的一步，其特点包括设定院长和医生收入的“天花板”，以控制费用、规范行为为重点建立考核体系，做大医院工资总额的“蛋糕”等。三明的做法经过完善后可以借鉴。 （八）分级诊疗制度建设。试 点城市通过基本医保引导、创新服务模式、提升基层水平、价格杠杆调节等方式推动基层首诊，但成效不明显，甚至出现了大医院诊疗人次
13、增长幅度远高于基层的情 况。主要原因有基层服务能力有待进一步提高，医保支付政策和价格调控对患者的制约引导力度有限，大医院的过快扩张对优质医疗资源和患者形成了“虹吸”现 象，转诊转院制度不健全，部分医疗、医保政策与分级诊疗的理念相互抵触等。西宁市、上海市长宁区推进分级诊疗制度建设的经验可供参考。 建议尽快对各地分级诊疗的做法进行全面评估，对影响分级诊疗制度建设的一些政策进行调整，把基层能力提升、价格杠杆和医保支付政策作为核心工具，全面做好分级诊疗制度的顶层设计。 （九）财政投入。试 点城市都加大了对公立医院改革试点的财政投入。有些试点城市还创新财政投入方式，朝着以投入促改革、建机制、增活力的方向
14、探索推进。围绕政府需要落实的对 公立医院6方面投入政策，一些试点城市对离退休人员经费、重点学科发展和公立医院提供公共卫生服务补助等落实情况较好；受制于地方财力和缺乏规划配置标准 等因素，对公立医院基本建设和设备购置，大多数城市没有落实到位。此外，部分试点城市制定了对中医医院的投入倾斜政策。 继续加大财政投入是 推动改革稳步向前迈进的必要条件，建议按照规范标准、落实政策、创新方式、调整结构的思路完善投入机制。规范标准，就是公立医院建设规模和水平要有标准， 同时公立医院内部要加强成本核算，规范支出标准；落实政策，就是落实现有公立医院的投入政策；创新方式，就是要改变过去按人头、按床位、按项目补助方式
15、， 改为以绩效为导向的方式；调整结构，就是根据公立医院总体经济运行情况，综合考虑财政、医保、个人负担等渠道，合理确定价格调整和财政补助的补偿结构。 （十）推进社会力量办医。各地在全面贯彻落实中央出台的鼓励社会力量办医政策文件的同时，还出台各种奖励政策，有力地推动了民营医院发展。一些试点城市采取托管、股份制、职工收购、整体转制等方式探索公立医院转制。 除了一些地方鼓励社会办医政策落实不到位，还存在“玻璃门”、“弹簧门”等问题外，社会办医还存在以下苗头性和倾向性问题：一是存在“一哄而上”的情 形，对参与办医的社会力量缺乏评估与甄别。二是对尚未形成统一认识的重大问题如医疗行业是否允许政府参股的混合所
16、有制等缺乏深入研究。三是对改革效果缺乏 评估，如引入社会办医对宏观资源配置的公平、效率、整体医药费用等产生的影响等。以上这些问题，建议在深入调研基础上，加强顶层设计和政策研究。 （十一）推进便民惠民措施。试 点城市围绕解决群众看病不方便、不便宜、不舒适、不放心等问题，出台了多项便民惠民措施，如优化诊疗流程、开展预约诊疗、推广优质护理服务等。这些措施给 群众带来了好处，但医院院长和医生也反映存在一些问题：一是一些措施如“无假日门诊”增加了医务人员的工作负荷，延长了工作时间。二是普通门诊比例过高。 建议对前一阶段各项便民惠民举措产生的综合效果进行全面评估，根据评估结果对下一步开展的便民惠民服务重点和措施进行完善调整。 （十二）加强医院信息化建设。总 体上看，改革试点以来，公立医院信息化建设水平明显提高，在优化资源配置、加强内部管理、方
