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1、2020-12-09,肿瘤学概论,1,Dr.Feng,肿瘤学概论,目的与要求,了解 肿瘤的病因,熟悉 恶性肿瘤的检查诊断步骤 常见体表良性肿物的诊断和治疗,掌握 肿瘤分类 良性肿瘤与恶性肿瘤的临床、病理特点 肿瘤的治疗原则,肿瘤的定义和特点,不因病因（致癌因素）消除而停止增生 不受生理调节，具有相对的自主性和持续性生长 破坏正常组织与器官,机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物,发病率 我国新发病例200万/年 死亡约150万/年 60以上为消化系统癌症,恶性肿瘤的危害性-日益突出 男性第二位死因 女性第三位死因,我国最常见的恶性肿瘤 地域差异 城
2、市 肺癌 胃癌 肝癌 肠癌与乳癌 农村 胃癌 肝癌 肺癌 食道癌与肠癌 性别差异 男性 肺癌 胃癌 结直肠癌与前列腺癌 女性 乳腺癌 结直肠癌 宫颈癌和肺癌,流行病学,我国肿瘤发病的地域差异,鼻咽癌广东 食管癌华北、四川和西北等地 胃癌青海、陕西、甘肃、宁夏以及辽东、山东半岛和某些沿海地区 肝癌东南沿海地区,肿瘤的病因,环境因素,化学因素 （烷化剂、多环芳香烃类化合物、氨基偶氮类、亚硝胺类、真菌毒素和植物毒素、其它） 物理因素 （电离辐射、紫外线、其它） 生物因素 （病毒、寄生虫,遗传因素 （遗传易感性、代谢酶多态性） 内分泌因素 （性激素、生长激素） 免疫因素 （免疫缺陷、丙种球蛋白缺乏）
3、精神因素、营养、 微量元素,尚未完全了解 环境 宿主（目前观点,机体因素,肿瘤的病因,环境因素 化学因素,烷化剂：有机农药、硫芥、乙酯杂螨醇肺癌、造血器官肿瘤 多环芳香烃类化合物：3,4苯并芘皮肤癌、肺癌 氨基偶氮类：染料类膀胱癌、肝癌 亚硝胺类：食道癌、胃癌、肝癌 真菌毒素和植物毒素：黄曲霉素肝癌、肾、胃、结肠腺癌 其他：金属（镍、铬、砷）肺癌；氯乙烯肝血管肉瘤；二氯二苯三氮乙烷（DDT）、苯肝癌,肿瘤的病因,环境因素 物理因素,电离辐射：X线防护不当皮肤癌；吸入放射性污染粉尘骨肉瘤、甲状腺肿瘤 紫外线：皮肤癌，尤其是易感个体（着色性干皮病） 其他：烧伤深疤痕、皮肤慢性溃疡（皮肤鳞癌）、石棉
4、纤维（肺癌）、滑石粉（胃癌,肿瘤的病因,环境因素 生物因素,病毒 DNA肿瘤病毒 RNA肿瘤病毒 EB病毒鼻咽癌、伯基特淋巴瘤 单纯疱疹病毒、乳头状瘤病毒宫颈癌 乙肝病毒、丙肝病毒肝癌 寄生虫 埃及血吸虫膀胱癌 华枝睾吸虫肝癌 日本血吸虫大肠癌,肿瘤的病因,机体因素,遗传因素 遗传易感性：缺陷基因BRCA-1乳腺癌；突变APC基因肠道腺瘤病 肿瘤家族史（食道癌、肝癌、鼻咽癌） 内分泌因素 乳腺癌雌激素、催乳素；子宫内膜癌雌激素 免疫因素 先天免疫缺陷：丙种球蛋白缺乏症白血病、淋巴造血系统肿瘤 后天免疫缺陷：获得性自身免疫性疾病（艾滋病）；免疫抑制剂（器官移植） 精神因素、营养、微量元素,肿瘤的
5、分类,分类目的 明确肿瘤性质 组织来源 有助于选择治疗方案 提示预后,分类依据 肿瘤的生物学行为 （肿瘤的形态学及对机体的影响,良性肿瘤,癌（来自上皮组织,肉瘤（来自间叶组织,瘤,胚胎性肿瘤常称母细胞瘤；某些恶性肿瘤沿用传统名称“瘤”或“病”，如白血病、精原细胞瘤等,交界性/临界性肿瘤,形态良性 浸润生长 切除后易复发 生物学行为介于良恶性之间,肿瘤的分类与命名,肿瘤的分类与命名,相同器官或组织可发生不同形态的肿瘤 如胃腺癌与胃类癌 肺鳞状细胞癌与肺腺癌,各种良性或恶性肿瘤 组织及器官来源+ 瘤（癌/肉瘤） 如肺癌 结肠癌 股骨骨肉瘤 背部脂肪瘤 血管肉瘤,根据肿瘤细胞的分化程度 可分为高分化
6、、中分化、低（未）分化癌,交界性肿瘤 常在肿瘤前加上交界性、非典型性或侵袭性 如卵巢交界性浆液性肿瘤、非典型性纤维黄色瘤、侵袭性纤维瘤病,肿瘤的病理与分子事件,病理事件：细胞增生、DNA复制过度、细胞周期功能紊乱、细胞永生化、逃逸凋亡、血管增生、转移浸润等 分子事件：癌基因激活、抑癌基因失活、修复相关基因功能缺失以及凋亡机制丢失、端粒酶过度表达、信号转导调控机制紊乱、浸润转移相关分子事件等,肿瘤的病理,恶性肿瘤的发生发展过程,肿瘤的病理,肿瘤细胞的分化,与肿瘤的恶性程度有关 分为高分化（I级）、中分化（II级） 、低/未分化（III级）三类。 表现在形态上和功能上 与肿瘤恶性程度相关的 病理形
7、态：细胞排列紊乱、核分裂多、细胞大小不一、染色不均、不规则巨核等 组织化学改变：核酸增多、酶的改变（活性增高或减少）、糖原减少,肿瘤的病理,恶性肿瘤的转移,直接蔓延 肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长，如直肠癌、子宫颈癌侵入骨盆壁 淋巴道（区域或跳跃式） /血道（门脉系统、体循环静脉系统、动脉系统、椎旁静脉系统）转移 如舌癌经淋巴道转移至颈深上淋巴结，腹内肿瘤可经门脉系统转移至肝 种植转移 肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见的是胃癌种植到盆腔,肿瘤的临床表现,取决于肿瘤的性质、组织、所在部位和发展程度,一般早期无明显症状，但内分泌肿瘤和重要部位的肿瘤除外,表现不一，但有共同的特
8、点,肿瘤的临床表现,局部表现,肿块：体表或浅在的、深部或内脏的；硬度、移动度及有无包膜；生长速度；转移灶,疼痛：疼痛性质不一；常难以忍受；尤以夜间更明显,溃疡：体表或胃肠道的肿瘤，因血供不足或继发感染致坏死或溃烂，可伴恶臭、出血或疼痛,肿瘤的临床表现,局部表现,梗阻：肿瘤致空腔脏器阻塞而出现不同症状（如胆道、胃肠道、支气管等部位的肿瘤,浸润与转移：恶性肿瘤局部浸润、区域淋巴转移、骨转移、癌性/血性胸腹水等,肿瘤的临床表现,全身症状,非特异性：如贫血、低热、消瘦、乏力等，晚期出现恶病质,相应器官功能亢进或低下继发全身性改变，如 肾上腺嗜铬细胞瘤高血压 甲状旁腺瘤骨质改变 颅内肿瘤颅内压增高与定位
9、症状 恶病质:食欲不振、极度消瘦、乏力、贫血和全身衰竭的状态,肿瘤的诊断,目的：确定有无肿瘤、明确肿瘤的性质、范围与程度，以便拟定治疗方案及估计预后,诊断方法与步骤： 病史 体格检查 实验室检查 影像学检查/内镜检查 病理形态学检查,当前早期诊断的有效方法：结合上述的综合诊断,病史,肿瘤的诊断,年龄 儿童胚胎性肿瘤/白血病、青少年肉瘤、中老年癌 病程 良性病程长（出血、感染、恶变例外）；恶性病程短 个人史和过去史 癌前期病变或相关疾患的病史 （乙/丙肝-肝癌、EB病毒感染-鼻咽癌、乳头状瘤病毒-子宫颈癌、萎缩性胃炎/慢性胃溃疡/胃息肉-胃癌、粘膜白斑-乳头状瘤/癌、肠道腺瘤性息肉-大肠癌） 行
10、为与环境 （吸烟、长期饮酒、饮食习惯、职业性接触或暴露史等） 家族多发史或遗传史 （胃癌、大肠癌、食道癌、乳癌、鼻咽癌等） 特殊症状史 （周期性发热、长期低热、迅速消瘦等,体格检查,肿瘤的诊断,全身检查 包括肿瘤局部与全身一般常规检查、肿瘤转移多见部位的检查和肝、直肠指检（腹内肿瘤）等 局部检查 肿块的部位 鉴别（炎症、增生、畸形或肿瘤）；明确肿块所在解剖部位 肿瘤的性状 区域淋巴结或转移灶的检查 乳腺癌腋下/锁骨下淋巴；咽部肿瘤颈深部淋巴；肛管/阴道肿瘤腹股沟淋巴,实验室检查,肿瘤的诊断,常规检查 血、尿、粪便三大常规,肿瘤标记物检查（肿瘤基因表型标志,临床意义 对无症状人群筛查或发现可疑病
11、例 对原发灶不明的转移性病例原发肿瘤的发现及探查 肿瘤临床分期肿瘤转移 有助于肿瘤的鉴别诊断、判断肿瘤恶性程度、估计预后及随访（肿瘤复发与转移的监测、疗效的观察,肿瘤标记物是指表达或表达水平与肿瘤相关的分子，如蛋白质、酶、激素、免疫球蛋白、糖蛋白、DNA、RNA等,实验室检查,肿瘤的诊断,常规检查 血、尿、粪便三大常规,肿瘤标记物检查,基因诊断,根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在。这些特定的基因包括癌基因的激活或过度表达、抑癌基因的突变/丢失、微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复、错配修复基因突变等,常用以检测的癌基因和抑癌基因 癌基因：HER-2/neu、ras、myc
12、抑癌基因： p53、Rb、APC、DCC,意义 早期诊断、估计预后发现淋巴/血液转移、判断预后,影像学检查,肿瘤的诊断,X线检查,电子计算机断层扫描（CT,检查有无肿块及其所在位置、阴影的形态与大小，以判断有无肿瘤及其性质,超声显像,放射性核素显影,磁共振成像(MRI,影像学检查,肿瘤的诊断,X线检查,透视与平片,造影检查 应用对比剂（钡餐、钡灌肠、碘剂） 器官造影 肾盂（静脉、逆行输尿管插管）造影、 口服胆囊造影、胆道、胰管（内镜下逆行） 血管造影 肝动脉、颈动脉、腹腔动脉 空气造影 脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤,特殊X线显影术（硒静电、钼靶X线,影像学检查,肿瘤的诊断,电子计算机断层扫描
13、（CT,显示某部位的横切面影像，根据显示的密度和CT值，来判断肿块性质，用于颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结等的鉴别诊断,螺旋CT 可形成三维图像、CT血管造影、仿真内镜检查等,影像学检查,肿瘤的诊断,超声检查,安全简便无损伤，有助于了解肿瘤所在部位、范围及判断阴影实质，用于判断囊性、实质性肿块、超声引导活检,神经系统及软组织图像更清晰,磁共振成像（MRI,影像学检查,肿瘤的诊断,肿瘤组织不吸收核素形成缺损（冷区图像）呈占位性病变,放射性核素检查（包括PET-CT,内镜检查,肿瘤的诊断,可用于诊断、活检、治疗,内镜下逆行造影、食管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、气管镜、腹腔镜、膀胱镜、
14、阴道镜、子宫镜 可用于诊断、活检、治疗,病理形态学检查（目前确定肿瘤的直接可靠依据,肿瘤的诊断,临床细胞学检查,体液自然脱落细胞 粘膜细胞 细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片,常规病理组织学检查 快速（冰冻）切片检查,病理组织学检查,根据肿瘤部位、大小和性质应用不同的取材方法,良性肿瘤与恶性肿瘤的比较,注：浸润和转移是恶性肿瘤的最主要的特征,肿瘤的分期,目的 合理制定治疗方案、正确评价疗效、判断预后,常用分期方法 TNM分期法 具体标准由各专业组协定,肿瘤的分期,TNM分期法,T (Tumor) 指原发肿瘤 N (Lymph node) 为淋巴结 M (Metastasis) 为远处转移,肿瘤的分
15、期,TNM分期法,T (Tumor) 指原发肿瘤 N (Lymph Node) 为淋巴结 M (Metastasis) 为远处转移,每一种肿瘤的TNM分期系统各不相同，因此TNM分期中字母和数字的含义在不同肿瘤所代表的意思不同，当无法判断时，用x表达。 TNM分期中T,N,M确定后就可以得出相应的总的分期，即I期，II期，III期，IV期等。有时候也会与字母组合细分为IIa或IIIb等。 I期的肿瘤通常是相对早期的肿瘤有着相对较好的预后。分期越高意味着肿瘤进展程度越高，预后越坏,肿瘤的预防,预防分级 具体方法 目的 一级预防 消除和减少可能的致癌因素 减少癌症的发生率 二级预防 早期发现、早期
16、诊断与早期治疗 降低癌症的死亡率 三级预防 诊断与治疗后的康复、对症治疗 改善生活质量 减轻痛苦 延长生命,治疗方案的制定,肿瘤的治疗,良性肿瘤及临界性肿瘤 手术切除为主,恶性肿瘤 综合治疗,根据肿瘤性质、发展程度和全身状态而制定,I期 手术治疗为主 II期 局部治疗为主（手术/放疗）辅以有效的全身化疗 III期 综合治疗（术前/术中/术后放疗或化疗） IV期 全身治疗为主 辅以局部对症治疗,肿瘤的治疗,手术治疗,根治性手术 切除原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结；阻断肿瘤细胞沾污或扩散（不接触技术）；结扎回流静脉,扩大根治术 在原根治范围基础上适当切除附件器官和区域淋巴结,对症手术或姑息手术 以手术解除和减轻痛苦,其他 激光/超声/冷冻,肿瘤的治疗,抗癌药物治疗（化疗,单独化疗（根治性化疗） 治愈 - 绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病 长期缓解 - 颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等 选用公认的标准化疗方案 足疗程 足剂量,辅助化疗（术前、术中、术后） 根治手术后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分 术后
