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1、*县2010年基本公共卫生服务项目工作督导表被督导单位： 卫生院 年 月 日督导人员： 一、基本情况1、2010年项目是否确定相关科室与人员（见文件）（是否）2、是否制定了相应的项目执行方案、计划（是否）3、是否召开了项目培训、工作会议（培训教材、签到、会议记录）（是否）4、月报表是否上报、是否齐全（是否）二、项目督导内容1、2010年9月以来是否是否印制、发放相关健康教育资料（是否），共发放 份；是否设有永久性宣传栏（是 否） 面积 m2， 是否开展了公众健康咨询活动（是否）， 2010年9月份以来共开展 次；活动内容 是否举办健康教育讲座（是否）讲座内容 ；健康教育工作资料是否完整（包括文
2、字、图像、影音文件等） （是否）是否配备有相关健康影音设备 （是否）2、2010年9月份以来65岁以上老人已纳入项目管理 人，已接受体检 人，健康随访 人次。健康检查表格是否填写完整（是否）（随机抽取5份查看）3、2010年9月份以来已纳入项目管理高血压病人 人，已接受体检 人，健康随访 人次。健康检查表格是否填写完整（是否）（随机抽取5份查看）4、是否召开过传染病防治知识技能的培训（是否）（查会议记录、图片），4、1-12月份上报传染病 例，有无漏报、迟报现象（是否）5、1-11月份辖区内出生儿童 名，实际建卡 名，流动儿童建卡 名，扩大免疫规划疫苗累计接种 针次；儿童预防接种信息化系统是否
3、正常运行（是否），儿童接种信息资料是否录入完整（是否）；6、2010年9月份以来辖区内已纳入项目管理重性精神病病人 人，已接受体检 人，健康随访 人次。健康检查表格是否填写完整（是否）（随机抽取5份查看）被督导单位负责人签字： 年 月 日 附件一：*县2010年基本公共卫生服务项目工作督导表（项目组织实施）被督导单位： 卫生院 年 月 日1、辖区人口数： 人；辖区内村/社区数： 个；开展基本公共卫生服务站/村卫生室数： 个。2、2010年项目是否成立了项目领导组（是否）。3、是否确定相关科室与人员具体从事各项目工作（是否）（见文件），共有公共卫生人员 名。4、是否制定了相应的项目执行方案、计划
4、（是否）5、是否召开了项目培训、工作会议（培训教材、签到、会议记录）（是否）培训对象为： ；培训人数： 人培训次数： 次4、月报表是否上报、是否齐全（是否），项目档案资料是否统一收集整理规范（是否）。5、随机实地走访或电话询问5名项目管理对象，其中认为服务满意的 人。6、项目实施中的好的经验与做法： 。7、对项目实施的建议： 。督导人员签名：督导日期： 年 月 日附件二：*县2010年基本公共卫生服务项目工作督导表（健康教育）被督导单位： 卫生院 年 月 日1、乡镇卫生院是否有专兼职健康教育人员（查文件）（是否）；2、是否制定有健康教育工作计划（是否）。3、2010年9月以来发放健康教育资料有
5、 种，总计 份。4、是否在门诊候诊区或观察室内放置健康教育宣传材料或播放音像资料（是否）。5、乡镇卫生院是否设置健康教育宣传栏（是否）。宣传栏 个，面积 m2，。社区卫生服务站和村卫生室宣传栏 个，宣传栏设置是否符合项目要求（是否）；2010年9月以来乡镇卫生院健康教育宣传栏内容更新 次，社区卫生服务站和村卫生室更新 次。6、是否开展了公众健康咨询活动（是否），2010年9月份以来共开展 次；活动内容: 是否举办健康教育讲座（是否）,2010年9月份以来共开展 次；讲座内容: 7、健康教育工作资料是否完整（包括文字、图像、影音文件等） （是否）是否配备有相关健康影音设备 （是否）督导人员签名：
6、督导日期： 年 月 日附件三：*县2010年基本公共卫生服务项目工作督导表（免疫规划与传染病防治管理）被督导单位： 卫生院 年 月 日一、免疫规划1、2010年辖区内出生儿童 名，实际建卡 名，流动儿童建卡 名，扩大免疫规划疫苗累计接种 针次；2、预防接种门诊是否达规范化要求（是否）。是否设置一类、二类疫苗接种室（是否），7块接种告示牌是否上墙（是否），疫苗出入库是否规范齐全（是否），冷链冰箱是否每日记录2次温度（是否）；3、是否为0-6岁适龄儿童提供免费的国家免疫规划疫苗接种服务（是否），是否履行接种前告知（是否），4、接种的工作人员是否具备预防接种资质（是否）；5、儿童预防接种信息化系统是
7、否正常运行（是否），儿童接种信息资料是否录入完整；6、适龄儿童全部免疫规划疫苗接种率是否达到90以上（是否）。二、传染病防治管理1、传染病管理组织制度和规章制度建立是否齐全（是否），是否召开过传染病防治知识技能的培训（是否）（查会议记录、图片），2010年上报传染病 例，有无漏报、迟报现象（是否）；2、门诊登记项目是否齐全且使用面覆盖各科室（是否），报告卡是否项目填写完整无涂改（是否）；3、网报电脑是否专机专用（是否），网络是否畅通（是否）；4、2010年本辖区是否有重大疫情（是否），是否有疫情报告、处理登记记录（是否）督导人员签名：督导日期： 年 月 日附件四：*县2010年基本公共卫生服务
8、项目工作督导表（老年人保健、慢性病管理与重性精神病患者管理）被督导单位： 卫生院 年 月 日一、老年人保健1、2010年9月份以来65岁以上老人已纳入项目管理 人，占年度任务数的 %，已接受体检 人，健康随访已完成 次，共 人次。健康检查表格是否填写完整（是否）（随机抽取5份查看）2、对管理对象是否进行健康生活方式和健康状况评估（是否），是否告知居民健康体检结果并进行相应干预（是否）。二、慢性病管理1、2010年9月份以来已纳入项目管理高血压病人 人，占年度任务数的 %，已接受体检 人，健康随访已完成 次，共 人次。健康检查表格是否填写完整（是否）（随机抽取5份查看）；2、2010年9月份以来已纳入项目管理糖尿病病人 人，占年度任务数的 %，已接受体检 人，健康随访已完成 次，共 人次。健康检查表格是否填写完整（是否）（随机抽取5份查看）。三、重性精神病患者管理2010年9月份以来辖区内已纳入项目管理重性精神病病人 人，占年度任务数的 %，已接受体检 人，健康随访已完成 次，共 人次。健康检查表格是否填写完整（是否）（随机抽取5份查看）督导人员签名：督导日期： 年 月 日
