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1、临床药师参与救治例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析童卫杭刘丽宏陈慧 高文静杨润涛（第二炮兵总医院药学部100088，北京）摘 要 本病例源自我院会诊病例，通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后，确定患者目前病情比较危重，药物治疗要紧涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗。本例患者治疗中的难点包括：肾功能不全患者如何纠正和改善肾功能以及如何合理使用药物 重症感染与全耐药细菌如何合理使用抗生素。经临床药师建议行 CRRT 治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从 473m mol/L 降至 150mmol/L ，重建了机体免疫系统的稳固，纠正水、电解质及酸
2、碱失衡，为患者下一步综合治疗提供条件。同时本病例对全耐药鲍曼不动杆菌在药物选择和优化使用方法从理论到实践在临床上得到了验证，即关于鲍曼不动杆菌感染，即使是全耐药情形下， -内酰胺酶抑制剂加碳青霉烯抗生素仍是最好的选择，专门是美罗培南作为时刻依靠性抗生素，对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌感染能够通过延长给药时刻，可明显增加其抗菌效能。关键词CRRT、美罗培南、多药耐药鲍曼不动杆菌、重症肺炎、治疗随着国家医疗改革的深入，社会医疗保证体系的逐步完善，社会对临床合理用药的需求越来越强烈。临床也越来越需要药师参与监控用药安全与疾病的救治过程，成为疑难重症疾病救治团队中的一员，对提升抢救的成功率将起到主动的作
3、用。现结合一例肾功不全合并重症肺炎患者的用药情形进行监护，探讨临床药师在医疗救治团队中的作用。1 病例资料患者，男， 85 岁，因“胸闷、憋气 5 年，再发伴伴气短 12h”入院。5 年前无明显诱因显现胸闷、 憋气、无胸痛及心慌，安贞医院诊断为 “冠心病、急性前壁心肌梗死”住院治疗（未行介入治疗） ，好转出院，之后偶有胸闷、憋气发作但程度较轻。患者于 12 小时前，无明显诱因又一次显现胸闷、憋气、伴气短，无胸痛及大汗，送我院急诊科，经心电图检查，以“急性冠脉综合症”收入院。 患者既往有高血压史 20 年、前列腺增生 10 年、慢性肾功能不全 5 年、睡眠呼吸暂停综合症、脑梗塞病史 5 年病史。
4、入院查体：血压： 125/75mmHg，心率 74 次/分。血常规： WBC 11.21*109/L ，N 84.9%。胸片示右下肺炎。生化指标提示肝肾功能专门。心电图检查示完全性左束支传导阻滞。诊断： 1.冠心病 1.1 陈旧性前壁心肌梗死 1.2 心律失常 -完全性左束支传导阻滞 2.肺炎 3.高血压（3 级）4.慢性肾功能不全4.1 高钾血症 5.陈旧性脑梗塞 6.前列腺增生症 7.肝功能专门。入院后给予主动对症治疗：扩冠、急性期抗血小板集合、抑制胃酸分泌、间断降压、保肝、润肠等；抗感染治疗：先后给予头孢唑肟钠 +莫西沙星，亚胺培南西司他丁（泰能） ，病情未得到操纵，后该用利奈唑胺、美罗
5、培南、舒巴坦，同时采纳恰当的给药方法， 白细胞 21.5109/L 从降至正常，体温从 39.5 复原正常。经临床药师建议行 CRRT 治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从 473mmol/L 降至 150mmol/L 。患者经历脱呼吸机、拔除胃管，住院 35 天后痊愈出院。2 临床药学监护过程临床药师通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后。确定患者目前病情比较危重，药物治疗要紧涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗以及营养支持等。2.1 肝肾功能状况评估入院后查尿素氮21.3mmol/L 、肌酐 413.7 mol/L 、ALT288U/L ，K
6、+5.78mmol/L ，提示肝肾功能专门、血电解质紊乱。经运算患者肾肌酐清除率约为 10ml/min ，属严峻肾衰竭（肾功能失代偿） ，应尽快纠正肝肾功能。2.2 改善肝肾功能的治疗方案与监护在讨论治疗方案时， 临床药师提出给患者实行连续性肾脏替代治疗（CRRT），由于患者目前病情危重，体内产生的毒素和有害炎性因子专门难快速通过肾脏排出，同时外界又给予许多治疗药物，加重了肾脏的负担，单依靠肾脏本身代偿功能不能扭转病情危重状况。 CRRT 的临床应用指征包括：少尿 (尿量 200m/12 h)；无尿 (尿量 50ml/12 h)；由于代谢性酸中毒导致的严峻酸血症 (pH30mmol/L) ；高
7、钾血症 (血钾 6.5 mmol/L 或血钾快速上升 )；严峻的钠离子紊乱 (血钠 160 mmol/L 或39.5 )等，上述任何一项指标满足即可进行 CRRT 治疗。患者体温最高 39.5，血清尿素氮最高 33.97mmol/L，已满足临床应用指征。经与临床医师研究，决定给患者行床旁 CRRT。通过治疗患者症状改善明显，体温下降，肌酐下降明显。见图 1、图 2。肌酐500464450400350300250242.8肌酐2001501005001月7日1月12日1月17日1月22日1月27日2月1日2月6日2月11日2月16日图 1 CRRT 治疗后肌酐治疗成效4039.53938.538
8、37.53736.536图 2 抗菌药物调整治疗后患者体温变化情形2.3 重症肺炎抗生素的调整与监护入院后抗感染治疗：头孢唑肟钠 2.5g，2 次/日 +莫西沙星 250ml/日，治疗一周后病情未得到操纵，每日最高体温在 38左右波动；白细胞 13.26 109/L；N 84.5。1 月 16 日最高体温 39.4 ；停用换头孢唑肟钠，改用为亚胺培南西司他丁（泰能） 0.5g/日，晚 9 时显现 II 型呼吸衰竭，心率、血压连续下降， 经抢救后好转； 1 月 17 日-1 月 18 日抗感染（亚胺培南西司他丁 +莫西沙星），病情未得到操纵，最高体温约 39.4 ，白细胞 19.6109/L；1
9、 月 19 日感染连续，体温升至38.9，白细胞 21.5109/L。考虑到抗菌药物使用10 天，亚胺培南西司他丁也使用3 天，患者病情仍未专门好操纵，是否有耐药菌或革兰阳性菌感染？与临床医师研究决定加用利奈唑胺， 0.6，2/日，泰能改为美罗培南 0.5g，q12h 治疗 3 天后病情得到操纵， 21 日白细胞 14.6109/L；22 日最高体温 37.2 。22 日痰培养报告示鲍曼不动杆菌，对阿米卡星敏锐外所有使用的抗菌药全耐药（包括对美罗培南），停用美罗培南改用阿米卡星0.2，2/日，治疗 5 天后 , 病情反复，体温再次升至38 以上； 28 日痰培养报告示鲍曼不动杆菌，对所有使用的
10、抗菌药全耐药， 包括之前阿米卡星也耐药， 阿米卡星换回美罗培南0.5g ,1 次 /12h；1 月 29 日药师会诊后建议：将美罗培南0.5g 改为 1g，q12h 改为 q8h，强调慢速连续滴注3 小时。 加用舒巴坦钠 1g，q12h。之后 3 天病情明显缓解，最高体温约37.3 ； 2 月 2 日拔气管插管，降低美罗培南、舒巴坦使用剂量；停吸氧； 2 月 8 日 停美罗培南，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。 2 月 12 日患者痊愈出院。3 讨论本例患者治疗中的难点包括：肾功能不全患者如何纠正和改善肾功能以及如何合理使用药物？重症感染与全耐药细菌如何合理使用抗生素？3.1 连续性肾脏替代治疗 (
11、CRRT)临床应用CRRT 即任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、 连续至少 24h 的体外血液净化治疗技术 1 。自 1977 年 Kramer 首次临床使用连续性动静脉血液透析以来，已衍生出许多连续性肾脏替代技术，越来越广泛用于急性肾功能衰竭 (ARF) 及肾外其他危重病例的抢救。 连续性肾脏替代疗法 (CRRT)能较好地纠正 ARF 患者水、电解质、酸碱平稳紊乱和氮质血症，有利于疾病的康复。要紧包括下列优点 2：改善循环功能。大大提升了治疗过程中的心血管稳固性，在治疗过程中血流淌力学容易保持稳固。改善呼吸功能。有利于通气功能的改善和肺部感染的操纵，以及微循环和实质细胞摄氧能力的改善，提升组
12、织氧的利用。改善肾功能： CRRT 时溶质清除率高，尿素氮清除率 30 IMd 而 IHD( 传统的咨询歇性血透 )专门难达到， 同时 CRRT 清除中、大分子溶质优于 IHD ，清除小分子溶质时无失衡现象，即使高分解代谢患者，也能较好地操纵氮质血症。改善脑功能。纠正顽固性酸中毒：休克、急性肾衰患者常伴有顽固性酸中毒，用 CRRT 治疗后，酸中毒得以迅速纠正。 营养改善好。早期和预防性使用 CCRT 技术有利于快速纠正水、电解质和酸碱平稳紊乱，为原发病的治疗制造条件，且可促进肾功能复原，从而改善患者预后。总之， CRRT 可清除有关细胞因子和炎症介质，能减轻或阻止其对组织、脏器的损害，还能够改
13、善患者的免疫调剂功能，重建机体免疫系统的稳固，纠正水、电解质及酸碱失衡， 为综合治疗提供条件， 提倡尽早使用 3 。3.2 全耐药鲍曼不动杆菌药物选择鲍曼不动杆菌广泛分布于外界环境中，要紧在水和土壤中，营养要求不高，适宜在潮湿环境中生长，正常人皮肤、咽部带有该菌，为条件致病菌。随着抗生素的广泛使用，专门是近年来抗生素的滥用，显现了耐碳青霉烯类抗菌药物的鲍曼不动杆菌，甚至全耐药，已成为医院院内感染的重要致病菌。医院中各科鲍曼不动杆菌感染发生率依次为重症监护室、外科、内科、妇科、新生儿室、小儿科及产科。目前，对鲍曼不动杆菌感染抗菌药物能够选择：碳青霉烯类、含舒巴坦复方制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）、克
14、利斯汀 (多粘菌素 E)、替加环素（ Tettacycline）、利福平类。舒巴坦是一种半合成的 内酰胺酶抑制剂，与其他酶抑制剂不同的是能不可逆地结合不动杆菌中的 PBP2，对鲍曼不动杆菌有直截了当的杀菌活性 4 。此外，有报道 5,6 ，由于美罗培南为时刻依靠性抗生素，对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌感染能够通过延长给药时刻，可明显增加其抗菌效能。本例患者治疗的成功实践表明关于鲍曼不动杆菌感染，即使是全耐药情形下， -内酰胺酶抑制剂加碳青霉烯抗生素仍是最好的选择。4 小结开展药学监护，发挥临床药师在治疗团队中的作用，必须是临床药师与大夫、护士、以及其他人员的整体协作。临床药师不是重复大夫和护士的工作，而是从临床药学专业的角度提供科学的依据，进而与大夫协商提供最佳的用药方案，发挥医疗团队
