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1、建设工程消防设计备案表备案时间 年 月 日 建设单位备 案 人工程名称联系电话工程地址使用性质工程投资额（万元）施工许可证号时 间单位类别单位名称资质等级负责人联系人联系电话设计单位施工单位监理单位工程基本情况建筑物名称结 构耐火等级高度层数建筑面积（储量）火灾危险性类别工程主要消防设计内容 土建工程防火间距 防火分区 防烟分区 消防电梯防烟楼梯 封闭楼梯 消防车通道 消防控制室 室内装修工程部位材料名称燃烧性能等级顶棚墙面地面 隔断固定家具装饰织物其他 消防水源市政管网 消防水池 天然水源 室内消火栓系统常高压 临时高压 干式消防竖管 消防水箱 水泵接合器 室外消火栓系统环状管网 枝状管网
2、自动喷水灭火系统干式 湿式 预作用 雨淋 水幕 水雾 火灾自动报警系统区域报警 集中报警 控制中心报警 气体灭火系统管网 无管网 洁净气体 其他 泡沫灭火系统固定 半固定 移动高倍 中倍 低倍 抗溶性 氟蛋白 清水 其他 防烟排烟系统机械排烟 正压送风 自然排烟 灭火器干粉 气体 水系 泡沫 其他 干粉灭火系统全淹没 局部 其他工程简要说明改建建设工程消防设计备案确认单工程名称工程所在建筑名称工程具体地址单位类别单位名称联系人联系电话申报单位（加盖公章）所在建筑建设单位（加盖公章）类 别改变用途 装修 改建建设工程所在建筑是否存在所述情况1、建筑面积大于500平方米的 歌舞厅 录像厅 放映厅
3、卡拉厅 夜总会游艺厅 桑拿浴室 网吧 酒吧 具有娱乐功能的餐馆 具有娱乐功能的茶馆 具有娱乐功能的咖啡厅2、建筑面积大于1000平方米的 托儿所的儿童用房 幼儿园的儿童用房，儿童游乐厅 其它室内儿童活动场所 养老院 福利院 医院的病房楼 疗养院的病房楼 中小学校的教学楼 中小学校的图书馆 中小学校的食堂 学校的集体宿舍 劳动密集型企业的员工集体宿舍3、建筑面积大于2500平方米的 影剧院 公共图书馆的阅览室 营业性室内健身场馆 营业性室内休闲场馆 医院的门诊楼 大学的教学楼 大学的图书馆 大学的食堂 劳动密集型企业的生产加工车间 寺庙 教堂4、建筑面积大于10000平方米的 宾馆 饭店 商场
4、市场 5、建筑面积大于15000平方米的 民用机场航站楼 客运车站候车室 客运码头候船厅6、建筑面积大于20000平方米的 体育场馆 会堂 公共展览馆的展示厅 博物馆的展示厅7、设有上栏所列人员密集场所的建筑内其他建设工程（除建筑面积小于等于5000 m2的办公场所外）8、国家机关办公楼 电力调度楼 电信楼 邮政楼 防灾指挥调度楼 广播电视楼 档案楼9、单体建筑面积大于40000平方米的公共建筑内的建设工程建筑高度超过50米的公共建筑内的建设工程 不存在上述所列的任何一项备案表填写说明一、在填表前，应当阅读中华人民共和国消防法和公安部建设工程消防监督管理规定，并确知享有的权利和应尽的责任。二、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。未确定监理单位的，不填写相应栏目。“备案人”、“联系人”、“联系电话”必须填写有效的联系方式。三、表格中出现多个“”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“”内打“”。四、“工程简要说明”应包括建设工程所处位置、满足防火间距的情况和工程总指标等内容。五、建设工程消防设计备案确认单中“申报单位”、“所在建筑建设单位”应分别加盖公章。
