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1、 2014年1-9月份XX镇家庭医生式签约服务工 作 总 结为充分发挥全科医生为居民健康“守门人” 的作用，根据XX区 卫生局关于开展社区医生签约服务工作方案 的通知（荔卫2013 104号）和XX 区卫 生局关于开展乡村医生签约服务工作方案 的通知（荔卫2013 103号）文件要求， 为认真贯彻落实“推进发展、提高效率、减轻负担、促进健康” 的工作目标，更加充分地体现家庭医生医生式项目服务 的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务功能和内涵，为居民提供更为便捷、及时、全面、个性化 的社区卫生服务，逐步建立长期、稳定 的服务关系， 我院结合基本公共卫生服务项目工作实际，全面推行家庭医生式服
2、务，进一步促进分级诊疗和有序就医格局 的形成。现将 我们 的主要工作总结如下。一、开展情况（一）、高度重视，积极部署根据XX区卫生局整体工作精神，成立了以XXX院长为组长 的XX 镇家庭医生式 签约服务工作领导 小组，并及时起草了XX镇 2013年家庭医生式 签约服务工作方案。截至今年9月1日，共召开专题会议10场，组建团队24个，团队成员160人，参加家庭医生式签约服务培训580人次，于2013年8月29日，邀请区卫生局及区疾控中心有关领导参加，在东皋村村部召开“XX 镇家庭医生式服 务工作启动会 ”；多次召开XX 镇各乡村卫生所、院全体医务人员参加 的“XX镇家庭医生式 签约服务工作部署会
3、议”、“XX 镇家庭医生式签约服务工作推进会”、“XX镇家庭医生式签约服务工作培训会”、“XX镇家庭医生式签约服务健康评估工作培训会”等工作会议，会议都紧密围绕家庭医生式服务工作 的服务内容、人员构成、经费保障、工作持续性等内容进行了布置、推进、并充分研讨，统一了思想，提高了认识，为家庭医生式服务工作 的稳步推进奠定了组织基础。（二）、广泛宣传，深入动员为保障家庭医生式签约服务工作 的深入人心，根据XX 区家庭医生式服 务工作宣传月活动方案（荔卫 2013112号）文件精神， 我镇制定了XX镇 家庭医生式服务工作宣传月活动方案，积极开展主题为“让 家庭拥有医生，让 医生走进家庭” 的家庭医生式
4、服务工作宣传月活动。通过下乡义诊、健康咨询、知识讲座、入户上门等多种活动形式向居民发放“致社区居民一封信”20000多份，家庭医生手册15000份、签定家庭医生式服务协议书6542份。同时， 我镇还统一印制了以宣传家庭医生服务理念、服务内容和服务形式为主题 的宣传栏25版、宣传海报30份，雇用三轮车30辆，粘贴在车身左右两侧，通过街头和和村主干道游行 的形式进行活动宣传，有效营造了家喻户晓 的宣传氛围，为家庭医生式服务工作 的顺利推进奠定了舆论基础。（三）、抓好试点，逐步推进在XX镇东皋村、汀江村两个 试点村开展家庭医生式签约服务工作中，以慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复、婴幼儿保健及其
5、它服务（ 出诊、上门访视、家庭护理）等为重点，掌握了服务人群底数 的和需求人员数量，为全镇家庭医生式服务 的扎实推进奠定了信息基础。（四）、明确原则，分级管理、分片服务、明确责任根据XX镇人口分布及村 卫生所分布特点，以辖区24个村卫生所为载体，将XX行政区域“网格化”划归相应 的村卫生所，保证XX 镇所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。镇卫生院和各村卫生所组成了由“全科医生、社区护士、防保人员、乡村医生”为核心 的“家庭医生式签约服务团队”，提供家庭医生式服务。明确所管辖 的村居分布，并在各村部设立“家庭医生式签约服务团队”公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等
6、信息。、分级服务、明确目标各公共卫生服务团队根据辖区居民对健康服务 的实际需求和对家庭医生式服务 的接受程度将居民分为三个级别，第一级是暂时不愿接受家庭医生式服务 的居民；第二级有需求时才愿接受家庭医生式服务 的居民；第三级是愿意接受家庭医生式服务 的居民。根据居民所处 的级别不同提供不同 的健康管理服务。第一级以观察为主，加强宣传，定时不定时进行一次电话随访，了解其服务需求变化。第二级以宣传为主，进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系卡，以便其有需求时可随时与团队成员联系。第三级以主动服务为主，根据健康状况和健康需求情况进行分类，并对不同类别特殊人群提供有针对性 的家庭医生式签约服务。、分类
7、服务、明确标准对愿意接受家庭医生式服务 的第三级居民，按照健康状况和健康需求情况划分为四类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注 的人群,第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人。根据居民所处 的类别，明确服务内容及标准，提供针对性 的签约服务并保证服务 的质量和可持续性。第一类 健康普通人群，以促进健康为目标。1、提供健康评估及规划。根据健康档案信息，每年对居民健康状况进行一次年度评估，并根据评估结果，制定下一年度居民健康规划和目标。2、提供健康“点对点”管理服务。及时对签约居民发放健康材料；及时告知健康教育和健康促进等活动信息；及时告知季节性、突发性公共卫生事
8、件信息。3、每半年召开签约居民代表座谈会一次，寻找健康危险因素并制定干预计划。4、提供24小时电话健康咨询服务。第二类 需关注 的人群，如孕产妇、婴幼儿、亚健康人群等。以预防疾病促进健康为目标。1、对签约 的孕妇提供孕期指导服务。2、对签约 的产妇和新生儿进行3次上门访视并体检。3、实施稳定血压、控制体重等健康工程，定期开展健康教育及健康干预。第三类 慢性病人群，如高血压、冠心病、糖尿病等患者。以提高慢性病控制率为目标。1、建立、完善家庭及个人健康档案，并在服务中及时更新。2、提供转诊预约服务。3、对签约居民给予1次/月 的饮食指导、运动指导、用药指导和疾病康复咨询。4、运用健康讲座进行健康干
9、预。5、提供心理咨询、心理辅导和中医心理健康服务。6、有针对性地开展中医养生、保健指导服务。第四类 合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人、空巢老人等，以减轻痛苦、便捷医疗为目标。在第三类慢性病人群服务基础上开展以下服务内容：1、健康档案实行个案管理。2、对确有需求 的进行定期上门访视，提供免费物理检查，开展健康管理服务。3、提供专家预约咨询服务。4、开展康复训练指导，提高残疾人生活质量，使其早日回归社会。（五）、优先签约，有效服务东皋村、汀江村个试点村对辖区居民分级、分类及开展健康需求调查 的基 础上，优先与辖区内 的慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务 的重点人群
10、签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对服务。目前，已签约 的居民家庭7400余户，签约人数计为36522人，占服务总人群 的34.7，其中重点人群11936人，占签约人群 的32.68。二、取得 的初步成效（一）、有限 的人力资源实现了现阶段最大程度 的社区卫生服务范围，提高了医疗健康服务可及性。XX镇卫生院卫生技 术人员全员参与家庭医生式签约项目服务，共组建家庭医生式服务团队24个，配备社区健康专用电话27部，服务覆盖24个村委会 的所辖居民。家庭医生式服务模式实现了现有医务人员对社区居民健康管理 的全覆盖，从坐等患者上门变为深入村居为
11、居民提供服务，使农村健康管理能力得到切实加强。（二）、保证了健康教育等“六位一体”功能 的逐步实现，提高了居民健康保障水平。提高了辖区居民对医疗健康服务和健康知识 的知晓率，健康教育、预防保健、康复等服务得到落实，居民健康意识不断增强。2014年16月，全镇家庭医生服务团队接受各类咨询达21594人次，主动上门服务216人次，签约基本医疗5847人次，健康评估14467人次，签约家庭7400户。 （三）、初步实现了从“治疗为主向预防为主” 的健康保障方式 的转变。通过开展健康教育讲座和定期访视，及时了解居民 的健康问题和健康需求，并对不同人群实施具有针对性 的健康干预，促进居民提高健康水平和生
12、活质量。（四）、重点人群 的健康需求基本得到满足，充分体现公益性。根据辖区居民 的健康状况和需求进行“分级分类”管理，使全镇中弱势群体、慢病患者等重点人群优先得到以基本医疗和健康指导为主要内容 的家庭医生式服务，在一定程度上缓解了困难群体“看病难、看病贵” 的问题，促进了XX镇 的和 谐稳定。三、下一步工作计划（一）总结经验，推广服务根据XX区卫生局 的部署， 我院将及时总结开展家庭医生式签约服务试点 的做法和初步成效，特别是辖区居民对家庭医生式服务 的满意度。同时，按照确定目标人群、签订服务协议等工作流程，逐步向全镇居民推广家庭医生式服务。（二）深化内涵，完善服务根据居民日益提高 的卫生服务需求，不断深化家庭医生式服务内涵，及时调整签约服务内容，将医疗、护理、健康教育、用药指导、康复训练、心理咨询等项目逐步纳入家庭医生式服务范围，有效满足居民健康需求。（三）强化考核，持续服务2014年，将家庭医生式服务工作开展情况纳入全镇公共卫生服务绩效考核 的重点内容之一，通过半年考核、年度考核和不定期督导检查等形式，促进各村全面落实家庭医生式服务 的各项工作内容，确保家庭医生式服务工作 的持续推进和健康发展。二一四年七月一日
