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1、富阳市农村五保对象申请审批表编号： 姓名 性别 年龄 民族家庭地址 乡镇（街道） 村身体状况 身份证号一寸彩照亲属姓名 关系 性 别 职业 住 址 联系电话申请人申请理由 申请人（盖章）： 年 月 日村委会评议意见经村民主评议，该村民申请的情况属实，初步 认 定其符合五保供养条件，并于 月 日在村务公开栏公示，无重大异议，建 议将该村民纳入五保供养对象。村委会主任签名： 评议代表签名： （公章）年 月 日乡镇（街道）审核意见经调查核实，申请人和村民主评议意见属实，根据申请人意愿可将该村民纳入享受五保供养待遇，并实行 集中、 分散 供养。大社保工作中心审核人签名： （公章）乡镇（街道）领导签名：
2、 年 月 日市民政局审批意见经调查复核和张榜公示群众无意见，根据乡镇（街道）、村和申请人意愿，同意 该村民纳入农村五保供养范围，自 年 月 日起，享受五保供养待遇，并实行 集中、 分散 供养。经 办 人 签名： （公章）科室负责人 签名： 年 月 日说明：1.“身体状况” 填写“ 健康 ”、“残疾”、“ 患病”；2.“申请人申请理由”应填写申请人的基本情况和申请理由；3.申请人个人财产、收入等在五保供养 协议中体现；4.编号与 农村五保供养证编码一致；5.此表一式三份，村委会、乡镇（街道）、市民政局各留存一份。6.随表上报：申请人申请书、 户口簿、身份证、村民委 员会证明、属残疾的提供残疾人证
3、、 劳动能力状况、收入等证明材料。农村五保对象户院挂钩供养协议书甲方： 乡镇人民政府、街道办事处乙方： 乡镇（街道）农村五保供养服务中心丙方： 乡镇（街道） 村委会丁方： 村五保对象 戊方： 村受委托人 根据国务院农村五保供养工作条例和民政部农村五保供养服务机构管理办法，以及省、市有关规定，经本人申请、村委会民主评议，张榜公布，乡镇 （街道）人民政府审核，市民政局批准并备案， （姓名），身份证号： ，家庭地址： ，符合享受农村五保供养条件，由于 等特殊原因不能或不宜入住供养服 务中心，对 其实行“ 户院挂钩” 的供养方式， 视同集中供养。为更好地保障甲、乙、丙、丁、戊各方的合法权益，明确各自的
4、权利义务，经协商自愿达成如下协议，以便共同遵守。一、甲方的权利和义务1.管理本行政区域内的农村五保供养工作，并接受市民政局的业务指导，负责对“ 户院挂钩” 供养工作的管理， 并与乙、丙方签订供养服务协议，委托乙、丙方为五保对象提供供养服务。2.参与乙、丙方管理，指派人员参与乙、丙方民主管理委员会，健全完善乙、丙方各类人员工作职责和各项管理制度，对乙、丙方工作定期指导。3.建立五保集中供养资金专户，及时足额划拨供养资金和管理经费，保证乙、丙方正常运转，定期审查乙方的收支情况，加强日常财务监督。4.负责调解处理供养单位、受委托人和被供养人之间存在的问题。二、乙方的权利和义务：1.执行落实国家和当地
5、政府有关农村五保供养和农村五保供养服务机构管理工作的方针、政策和法规。2.负责提供与供养对象供养标准相应的吃、穿、住、医、葬（学）等方面的保障，并发给丁方每月 元的零用钱。3.协调丙方、配合戊方共同维护好丁方的合法权益，当丁方生活有困难、身体有疾病、住房有危难时，应及时通知并协助丙方帮助解决。4.派人或指定委托人上门服务照料，主任每月上门检查一次，为丁方提供日常生活照料。每逢端午、中秋、重阳、春节等重大节日，应将丁方接到供养服务中心共同过节；因特殊原因不能来的，应上门走访慰问，平时也要经常关心和过问。三、丙方的权利和义务：1.负责维护丁方的合法权益，专门派人或指定委托人承担丁方日常生活照料，妥
6、善安排好丁方的吃、穿、住、医、葬（学）问题。2.有集体经营收入的，从中应安排一部份用于改善“户院挂钩” 供养对象的生活。3.协助做好“户院挂钩 ”供养对象的管理、教育和思想工作，当 丁方有异常情况时，要及时采取措施，给予处置和解决。4.协助做好丁方去逝后丧葬善后事宜。四、丁方的权利和义务：1.有权享受国家和地方政府法律法规所明确的权利和待遇，并承担和履行相应的义务和责任。2.遵纪守法、服从管理、按规受供、体谅他人，并根据自己身体状况积极参与村组织的公益性活动和义务劳动。如违纪违规，不服从管理、无理取闹的，甲、乙、丙方有 权进行批评教育。3.探亲访友或外出离开居住地时，应事先与戊方联系，在外过夜
7、的，除告知戊方外，还应向乙、丙方请假，在征得同意后方可外出在外过夜。如在未请假并征得同意情况下擅自外出而造成的所有后果，均由丁方自行承担，甲、乙、丙、戊方不承担任何责任。4.享受五保供养待遇期间，因病需到医院治疗的，必须经甲、乙、丙方领导同意后，方可自行或在戊方陪同下到指定医院治疗。5.个人财产和承包田地的经营、使用、管理及权益的处理。（1）在签订本协议前，由甲、乙、丙、丁、戊五方共同清点、登记造册（财产清册附本协议之后，备查），依据浙江省人民政府令第 244 号及相关法律法规，共同协商，提出处置意见，并依法签订相关协议；（2）个人财产可继续使用，但不得擅自以转移、转让、抵押或其他形式处理其所
8、有的财产；（3）个人承包田地，交由戊方代管，实行转包代租，所得收益由戊方建账管理，不得挪作它用，主要用于丁方应急开支。（4）丁方退出享受五保供养待遇或去逝后，其个人财产和承包田地按照协议的约定和有关法律法规的规定处理。五、戊方的权利和义务：1.负责对丁方的吃、穿、住、医、葬（学）等方面的服务，对丁方的日常生活，饮 食起居给予照料和看护；若丁方生病或生活不能自理时，要给予必需的生活照料和护理。2.负责掌握和了解丁方的日常生活、身体状况、住房情况及外出动态，发现有异常情况时应及时向乙方、丙方汇报，并迅速采取力所能及的措施。3.负责协助管理丁方个人财产；丁方个人承包田地受委托代耕的，必须保证其口粮供
9、应，实行转包代租的，所得收益必须登记入账，妥为保管，不得挪作它用，主要用于丁方应急开支。4.受委托照料丁方应获取的报酬，经与甲、乙、丙共同协商决定。六、本协议经五方签字、盖章后生效，一式六份，其中甲、乙、丙、丁、戊五方各执一份，市民政局备案一份，具有同等法律效力。七、其他事项： 甲方（签名盖章）： 乙方（签名盖章）：丙方（签名盖章）： 丁方（签名盖章）戊方（签名盖章）：年 月 日农村五保对象集中供养协议书甲方： 乡镇（街道）农村五保供养服务中心乙方： 乡镇人民政府、街道办事处丙方： 乡镇（街道） 村委会丁方： 村五保对象 根据国务院农村五保供养工作条例和农村五保供养服务机构管理办法，以及省、市
10、有关规定，经本人申请、村委会民主讨论，张榜公布，乡镇（街道）人民政府审核，市民政局批准并备案， （姓名），身份证号： ，家庭地址： ，符合享受 农村五保供养条件，同意入住供养服务中心。为更好地保障甲、乙、丙、丁各方的合法权益，明确各自的权利义务， 经协商自愿达成如下协议，以便共同遵守。一、甲方的权利和义务：1.根据丁方或其监护人的申请，并经 医院（卫生院）检查无精神病、传染性疾病或其它不宜入住的疾病后，同意丁方入住，并由丙方作为供养期间的担保人。2.根据丁方入住时的身体状况、自理能力确定护理等级及提供相应服务，建立健康档案，定期为其检查。以后视丁方身体状况相应调整护理级别。3.负责提供与供养对
11、象供养标准相应的吃、穿、住、医、葬（学）等方面的服务。并发给丁方每月 元的零用钱。二、乙方的权利和义务：1.管理本行政区域内的农村五保供养工作，并接受市民政局的业务指导，负责 建设能够满足本区域内五保对象集中供养需要的农村五保供养服务中心，并与甲方签订供养服务协议，委托甲方为集中供养对象提供供养服务。2.做好五保对象入住指导工作，协助做好甲方的管理，维护供养服务中心周边环境，落实政策规定的各项减免优惠措施。3.参与甲方管理，指派人员参与甲方民主管理委员会，健全完善甲方各类人员工作职责和各项管理制度，对甲方工作定期指导。4.建立五保集中供养资金专户，及时足额划拨供养资金和管理经费，保证甲方正常运
12、转，定期审查甲方的收支情况，加强日常财务监督。5.履行本协议的监督执行机关，负责调解处理供养单位和被供养人之间存在的问题。三、丙方的权利和义务：1.为确保丁方的权利，做好丁方入住前的检查工作，负责丁方相关资料的健全、规范，并及时将资料整理移交甲方管理。2.每逢端午、中秋、重阳、春节等重大节日，应到甲方看望丁方，丁方生日要协助甲方为其祝寿。3.协助甲方加强对丁方的管理、教育和思想工作，如丁方不服务从甲方的管理，不遵章守纪，经多次教育仍不改的，由丙方负责接回代养。4.依据有关法律法规，有集体经营收入的，每年（或每季）从集体经营收入中安排 元资金，交由甲方用于补助和改善丁方的生活。四、丁方的权利和义
13、务：1.有权享受国家和地方政府法律法规所明确的权利和待遇，享有甲方提供的所有服务和参与甲方民主管理的权利，并承担和履行相应的义务和责任。2.入住后，必须服从甲方管理，听从安排，自觉遵守各项规章制度，按规受供，体谅他人。3.以供养服务中心为家，爱护公共财物，讲究个人卫生，物品放置有序。4.根据自己身体状况，力所能及参加由中心工作人员组织的生产劳动，发展经济，提高生活水平，积极参与学习、娱乐等活动。5.走亲访友须经主任批准，一般外出要向值班工作人员或甲方领导请假，按时回队并销假。如擅自外出而造成的所有后果，均由丁方自行承担，甲、乙、丙方不承担任何责任。6.入住期间因病需到医院治疗的，必须经甲方主任
14、同意后，方可在工作人员陪同下外出治疗。7.在集中供养期间，如出现以下情况之一的，甲方有权终止本协议并由其原所在村领回并办理退出手续：（1）被取消五保供养资格；（2）经常违反规章制度，严重妨碍其他供养对象正常生活的；（3）有传染性疾病或有精神病且病情不稳定的；（4）不服从甲方制定的规章制度，不服从管理的；（5）其它原因不宜继续集中供养的。五、个人财产和承包田地的经营、使用、管理及权益的处置。1. 丁方在集中供养入住前，甲、乙、丙、丁各方应组织人员将丁方的房屋等私人财产和承包土地的经营、使用、管理及权益的处置，共同清点，登记造册（财产清册附本协议之后，备查），依据浙江省人民政府令第 244 号及相
15、关法律法规，共同协商，提出善后处置意见，并依法签订相关协议；2. 丁方的生活用品本人可继续带入甲方使用，不动产可委托甲方或丙方代管，办理代管手续，妥善代管，不得擅自处理；3. 丁方的承包土地交他人代耕的，收益归丁方所有，可委托甲方或丙方建账管理，不得挪作它用，主要用于丁方应急开支；4.丁方退出享受五保供养待遇或去逝后，其个人财产和承包田地按照协议的约定和有关法律法规的规定处理。六、本协议经四方签字、盖章后生效，一式五份，其中甲、乙、丙、丁四方各执一份，市民政局留存一份，具有同等法律效力。七、其他事项： 甲方（签名盖章）： 乙方（签名盖章）：丙方（签名盖章）： 丁方（签名盖章）：年 月 日nts
