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1、感谢您的阅览,早期肠内营养选择目标,2,回顾分析近期文献发现早期肠内营养比早期肠外营养更具优势,3,早期肠内营养的优势,早期肠内营养为ICU管理最基本的组成部分 优势： 维持上皮内细胞之间的紧密连接，保持肠道功能完整性 刺激肠粘膜的血流，改善脏器血流，减少肠粘膜通透性 减少炎症介质释放，降低SIRS,4,诱导内源性营养因子释放（缩胆囊素、胃泌素、胆汁盐等） 保持绒毛结构完整性，维护内脏相关淋巴组织，有助于远端部位粘膜相关淋巴组织生成 降低感染率，缩短住院时间,5,6,7,8,9,早期肠内营养的困惑,对血流动力学功能受损者，不应该进行EN,直至充分复苏或稳定。 危重高峰期，有发生肠道运动障碍、s
2、epsis、低血压倾向从而出现肠道微循环障碍，肠道通透性改变，发生亚临床缺血损失的风险增加,10,肠道通透性改变，此时增加肠道的不耐受性，可能增加 细菌感染的风险 MODS 感染可使肠粘膜的通透性扩大 因此，此时EN途径更可能恶化感染，器官功能,11,对使用小剂量升压药物而病情稳定者，可经胃或小肠谨慎提供EN 但出现任何不耐受，应鉴别是可能否为肠缺血的早期征象 （腹胀、鼻胃管引流量增加，残余胃容量增加，排便排气减少，肠鸣音减低，代谢性酸中毒加重,12,何时开始,血流动力学稳定 肠道有一定的功能 肠道功能正常 肠道运动功能存在个体差异（因人，因病） （胃窦部动力、胃排空延迟、胃肠蠕动缓慢受血流动
3、力学） 胃肠功能障碍的准确性很难判断-是否不能耐受,13,忘记肠鸣音,肠鸣音只代表肠道收缩蠕动，和粘膜稳定性，屏蔽功能和吸收功能无关 在ICU中，开始肠内营养不需要明确有无收缩功能 4-6小时检测，胃潴留物200ml，无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养,14,喂养方式,滋养性喂养：前6天约为400kal/d（10-20kal/h），之后逐步达到目标量（500kal/d） 充分喂养：前6天（24-48h内）目标需求量（平均约1300kal/d,15,16,17,18,Rice等人的研究结果提示,滋养性喂养和充分喂养两者有同样的预后 包括：机械通气脱机时间、住院天数、60天病死率、院内感
4、染发生率等 早期肠内营养剂量多少与预后并无关系 但低剂量营养能减少胃肠潴留等并发症,19,其他耐受性的研究,JIE等（2012，蒋朱明） 前瞻性非随机对照，高营养风险外科患者 结果:与不接受充分喂养治疗组相比较，术前接受充分喂养（10kal/kg/day 7天）可显著降低院内感染率和总并发症的发生率； 低营养风险组的充足营养与非充足营养之间无差异性,20,Heyland等观察性研究,ICU高营养风险患者增加目标输入量的百分比（100%）与降低病死率相关，提供早期肠内营养目标量80%组患者的病死率最低 低风险组的营养量与死亡率之间没有相关性,21,ICU中哪类患者适合早期充足喂养,哪一类患者可以从更接近目标营养的支持策略中获益,22,23,24,28天病死率,25,26,如何快速、有效实施早期充足喂养,血流动力学评估和时机把握 肠道可用性评估 肠鸣音、排气与肠功能？ 胃潴留问题,27,血流动力学,专家建议： 在血流动力学完全复苏和稳定前禁止启动EN 在学管活性药物支持的撤离中的患者应谨慎启动或重新启动EN MAP50mmHg低血压者应禁止EN,28,29,30,31,Dr.Feng
