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1、2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,1,Dr.Feng,肠息肉的诊治,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,2,1.什么是肠息肉,肠息肉是指隆起于肠道粘膜上皮,并向肠腔突出的局限性病变,而不管它的大小,形态及其组织学类型,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,3,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,4,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,5,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,6,肠息肉的形态学分类,形态上分为无蒂、亚蒂和有蒂息肉。 无蒂息肉又称隆起性息肉,广基息肉,粘膜向上逐渐隆起与周围粘膜界线不明。 亚蒂息肉基底部较顶部小
2、,形成亚蒂与周围粘膜界线分明。 有蒂息肉有一长颈状的蒂。息肉表面一般光滑或桑椹样,分叶状少。表面可充血、糜烂、出血、直径一般不超过2cm。息肉呈圆球形或类球形,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,7,肠息肉的组织学分类,一般分为腺瘤性、错构瘤性、炎性和其他(化生性息肉及粘膜肥大赘生物)四大类。 1.腺瘤性息肉,是由腺上皮发生的良性肿瘤。 腺上皮细胞更新平衡失调,出现异型性 ,即成腺瘤。 腺瘤发病率随年龄的增高而上升,50岁以上发病率明显升高。腺瘤直径很少超过2cm,小于5mm的称为小腺瘤,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,8,腺瘤性息肉又分为:管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混
3、合性腺瘤3种。有恶变倾向。 管状腺瘤,腺瘤中最常见,约占80,多有蒂,呈球形或犁形,表面光滑,色发红或正常,质地软。直径多在1020mm 大小。 绒毛状腺瘤,也称为乳头状瘤。约占10。体积多较大,直径在20-30mm,大者可达100-200mm。多无蒂或亚蒂。外观常呈球状,颜色发黄、质软、脆易出血。表面常有糜烂。 混合性腺瘤:又称管状绒毛状腺瘤,是前二者的中间型。体积一般为中等大小,可有蒂,表面呈绒毛或结节状,质地软,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,9,2.炎症性息肉:继发于炎症性疾病。由于炎症 损伤粘膜组织,上皮再生修复过程中,纤维组织增生,增生的纤维组织与残存的粘膜构成息肉
4、。 此类息肉多无蒂,呈丘状隆起于粘膜表面。息肉表面光滑,质软。部分息肉表面充血有糜烂面,质较脆。 3.错构瘤性息肉:幼年性息肉及色素沉着息肉综合症(Peutz-Jegher息肉)。 息肉分布全胃肠道,以空肠最常见,其次是回肠和结肠。息肉常是散在多发,大小差别明显,多为有蒂或亚蒂,息肉表面不光滑,有许多小叶状突起,质地中等,一般无恶变。 4.其他(化生性息肉及粘膜肥大赘生物):又称增生性息肉,常见于中老年人。好发于直肠。 镜下特点:息肉多在2mm5mm之间,常呈丘状隆起。质软、多单发。不易恶变,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,10,肠息肉好发部位,肠息肉好发于乙状结肠及直肠。肠息
5、肉大多是单个的,约有20是多发的。有些结肠息肉数量很多,甚至同时有胃和小肠的息肉,还有各种全身疾病的表现称为胃肠道息肉综合症,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,11,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,12,肠息肉形成原因,肠息肉的病因及发病机制较复杂,目前仍不清楚,根据对息肉的研究初步提示:腺瘤的发生是多个基因改变的复杂过程,而环境因素改变致基因(表达)异常或突变基因在环境因素作用下表达形成腺瘤;而增生性息肉或炎性息肉则与感染和损伤相关,是引起适应性反应,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,13,肠息肉临床表现,多数息肉起病隐匿,临床上可无任何症状。一些
6、较大的息肉可引起肠道症状,主要为大便习惯改变、次数增多、便中带有黏液或黏液血便、便秘、腹痛及肿物自肛门脱出和贫血等;偶尔还引起肠套叠、肠梗阻等,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,14,肠息肉临床表现,家族性息肉病,早期可完全无症状,出现症状的年龄平均约20岁左右;其临床表现亦主要是大便带血、便次增多或解稀便,常有较多粘液便;有的病人排便时可见大小息肉脱至肛门。此外,患者还可有不同程度的腹部不适,以及疲乏、无力、消瘦等全身症状,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,15,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,16,肠息肉的危害,肠息肉可引起消化道梗阻、出血及腹泻
7、等并发症;部分息肉具有恶变倾向,可癌变,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,17,如何发现肠息肉,肠息肉是常见的消化道疾病之一,可因疼痛、大便出血、粘液便等就诊而被检出,但很多患者并不一定都出现症状,随着人们健康保健意识增强及肠道窥镜技术发展,部分患者是在做诊断性检查或体检时被发现的。目前内镜仍是首选和最常用的检查手段,内窥镜有成像清晰,并能贮存图像资料或打印对比,同时还可进行镜下息肉的治疗等优点,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,18,如何发现肠息肉,其它传统的检查方法还有X线钡餐、钡灌肠、气钡双重造影等。窥镜下息肉多呈圆形或半球形,少数为分叶状,表面黏膜光滑或有细
8、颗粒感,多呈橘红色,较周围黏膜色泽稍重;长蒂者顶端变化较明显,可有白苔、糜烂或出血。若内镜下观察息肉表面有糜烂坏死、基底部有浸润性病变、表面颗粒大小不等、息肉呈结节状等应考虑有恶变的可能。内镜下所见到的息肉均应常规活检,明确息肉性质。根据息肉性质决定下一步治疗,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,19,肠息肉与癌的关系,目前肠息肉是一种行内公认的癌前期病变。许多胃肠道癌是由息肉演变而来的,尤其是腺瘤性结肠息肉,癌变率更高。据统计,约有10%以上的肠镜受检者中可发现息肉,结肠息肉患者结肠癌发生率比一般人群高3-5倍,多发者可高出10倍,而半数以上的结肠癌变是由腺瘤性息肉演变而来,20
9、20-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,20,息肉癌变的相关影响因素,胃肠道息肉发生癌变受到诸多因素的影响,如息肉的大小、类型、形态、数目、部位、上皮间变程度、年龄以及地区和种族等:息肉的大小:呈正相关,即息肉越大,癌变率越高。直径小于1.0厘米的有蒂息肉癌变率 小于1%;直径在1-2厘米者癌变率通常为10%;直径大于2厘米的癌变率通常为50%。 息肉的组织学类型:腺瘤性息肉癌变率高,其中管状腺瘤的癌变率为1-5%,绒毛状腺瘤的癌变率最高约为10-60%,而混合性息肉癌变率则介于两者之间,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,21,息肉癌变的相关影响因素,息肉的形态:有蒂息肉癌变
10、率较低而无蒂息肉癌变率高。息肉表面光整者癌变率小于5%,呈乳头状者约近35%,呈菜花状或分叶状者约为50%。无蒂息肉如表面不光整且呈中凹花坛状易癌变。 息肉的部位:结肠是息肉的多发区,尤以直肠为多,其次为乙状结肠,两段合约达80%左右。上述部位是结、直肠癌高发部位,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,22,息肉癌变的相关影响因素,此外,一般认为多发性息肉的癌变率高于单发者;年龄越大息肉发生机会越多癌变率越高;腺瘤存在的时间越长,癌变的危险性越大,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,23,息肉具有家族性,息肉患者,尤其是多发息肉患者,其家族成员也常患有息肉,因为息肉这种病
11、具有家族性,如家族性腺瘤病、黑斑息肉综合症等。如若发现家人有息肉病,其他成员应及早到医院检查,早诊断,早治疗,可以有效防止癌变,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,24,息肉具有家族性,家族性结肠息肉病:是一种常染色体显性遗传性疾病,全结肠与直肠均可有多发腺瘤。息肉从100左右到数千个不等。本病息肉并不完全限于大肠,常伴有胃息肉及十二指肠息肉。常于青年及中年发病,有高度癌变倾向。有报道提示在息肉发生的头5年内癌变率为12%,在15-20年则大于50%,癌变的平均年龄为40岁,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,25,息肉具有家族性,Gardner综合征:是一种伴有骨和软
12、组织肿瘤的肠息肉病。一般认为由常染色体显性遗传引起,其息肉性质和分布与家族性结肠息肉病相似,但息肉数目较少(一般100),体积较大。也有高度癌变的倾向,但癌变年龄稍晚一些。骨瘤主要见于头颅、上下颌、蝶骨和四肢长骨。软组织肿瘤可为皮脂囊肿、脂肪瘤、纤维肉瘤、平滑肌瘤等。此外这些患者也有甲状腺、肾上腺、十二指肠壶腹部癌变的倾向。本病的骨和软组织肿瘤常先于肠息肉出现,因此有阳性家族史而体检发现有骨或软组织肿瘤者,应作肠道检查。本病治疗原则与家族性息肉病相同,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,26,息肉具有家族性,Turcot综合征:是一种遗传性疾病,较少见。其特征是患者有家族性结肠腺瘤
13、病伴有其它脏器的肿瘤,通常是伴有中枢神经系统的肿瘤,如脑或脊髓的胶质母细胞瘤或髓母细胞瘤,因此也有胶质瘤息肉病综合征之称。结肠腺瘤的癌变率高,有称常在十几岁时已发生癌变而导致死亡者,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,27,息肉具有家族性,黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征(PJS):本病系伴有粘膜、皮肤色素沉着的全胃肠道多发性息肉病。其与染色体突变有关,同一家族中罹患病者很多(其中子女中50%发病),息肉最多见于小肠,也可发生在胃及结直肠,引起出血和肠套叠等。一般给予对症治疗,同时给予镜下息肉摘除,定期复查胃肠镜。癌变率较低,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,28,结肠
14、息肉的治疗方式,1.有蒂者内镜下可摘除或套圈蒂切除。 2.凡直径大于等于1cm而完整摘除困难或广蒂者,先行内镜下咬取活检,排除癌变后经手术完整摘除。 3.如内镜下病检提示息肉恶变,则根据癌变的范围,选择局部肠壁、肠段切除手术、结肠癌根治术,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,29,直肠息肉的治疗方式,1.经内镜下电灼切除:适用于结肠带蒂息肉,直肠息肉位置较高、无法自肛门切除者。有蒂者内镜下可摘除或套圈蒂切除,广基息肉电灼切除不安全。凡直径大于等于1cm而完整摘除困难或广蒂者,先行内镜下咬取活检,排除癌变后经手术完整摘除。如内镜下病检提示息肉恶变,则根据癌变的范围,选择局部肠壁、肠段
15、切除或结肠癌根治术。 2.经肛门切除:适用于直肠下段息肉。在半身麻醉下进行,扩张肛门后,用组织钳将息肉拉出,对带蒂的良性息肉,结扎蒂部,切除息肉;对广基息肉,应切除包括息肉四周的部分粘膜,缝合创面;若病检提示绒毛状腺瘤,切缘距离腺瘤不少于1cm,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,30,直肠息肉的治疗方式,3.肛门镜下显微手术切除:适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术。与内镜下电灼切除方式相比,优点是切除后的创面可缝合,避免了术后出血、穿孔、感染等并发症。 4.开腹手术:适用于内镜下难以切除、位置较高的可能癌变息肉、直径大于2cm的广基息肉、病检为息肉癌变者。如病检提示息肉
16、癌变,则应按照结、直肠癌手术原则处理。 5.其他:炎性息肉以治疗原发肠病为主;增生性息肉,症状不明显,不需特殊治疗,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,31,家族性息肉病的治疗方式,家族性息肉病迟早将发展为癌,必须接受根治性手术治疗。 1.盲肠、升结肠及直肠息肉稀少者,可行次全结肠切除+盲肠与直肠吻合术。术后定期肠镜复查,发现息肉就立即摘除。 2.全结肠密集分布型息肉,如息肉无恶变,应行全结肠切除,将回肠做成“J”形或“W”形贮袋与肛管吻合。如息肉有恶变,可行全结肠切除+回肠造口术,并且根据息肉恶变的不同部位做相应部位的淋巴结清扫、根治术,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,32,3.直肠息肉分布密集者应根据直肠息肉的分布区域决定是否保留直肠,可行直肠切除或直肠粘膜剥除,经直肠鞘行回肠J形贮袋肛管吻合术等。 4.术中可加用纤维结肠镜摘除肠道息肉,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,33,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,34,2020-12-24,肠息肉的诊治(PPT课件,35,肠息肉如何行术后追踪,鉴于患者肠息肉易于复发,息肉术后应密