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1、第二章 皮肤的结构根据皮肤的结构特点，可将其大致分为有冇的薄皮肤和五毛的厚皮肤两种类型第一节 表皮表皮在组织学上属于复层扁平上皮，主要由角质形成细胞、黑素细胞、朗格汉斯细胞和梅克尔细胞等构成（一）角质形成细胞（keratinocyte） 由外胚层分化而来，是表皮的主要构成细胞，数量占表皮细胞的80以上，在分化过程中可产生角蛋白（keratin）。1、基底层（stratum basale） 位于表皮底层，由一层立方形或圆柱状细胞构成，细胞长轴与真皮表皮交界线垂直。2棘层（stratum spinosum） 位于基底层上方，由48层多角形细胞构成，细胞轮廓渐趋扁平3颗粒层（stratum gran
2、ulosum） 位于棘层上方，在角质层薄的部位由13层梭形或扁平细胞构成，而在掌跖等部位细胞可厚达10层，细胞长轴与皮面平行。4透明层（stratum lucidum） 位于颗粒层与角质层之间，仅见于掌跖等部位的较厚表皮中，由23层较扁平的细胞构成。5角质层（stratum corneum） 位于表皮最上层，由520层已经死亡的扁平细胞构成，在掌跖部位可厚达4050层。（二）黑素细胞（melanocyte） 黑素细胞起源于外胚层的神经嵴，其数量与部位、年龄有关而与肤色、人种、性别等无关。（三）朗格汉斯细胞（Langerhans cell） 是由起源于骨髓的单核巨噬细胞通过一定循环通路进入表皮中
3、形成的免疫活性细胞。（四）麦克尔细胞（Merkel cell） 多分布于基底层细胞之间，细胞有短指状突起，胞质中含许多直径为80100nm的神经内分泌颗粒，胞核呈圆形，常有深凹陷或呈分叶状。（五）角质形成细胞间及其与真皮间的连接1桥粒（desmosome） 是角质形成细胞间连接的主要结构，由相邻细胞的细胞膜发生卵圆形致密增厚而共同构成。2半桥粒（hemidesmosome） 是基底层细胞与下方基底膜带之间的主要连接结构，系由角质形成细胞真皮侧胞膜的不规则突起与基底膜带相互嵌合而成，其结构类似于半个桥粒。3基底膜带（basement membrane zone，BMZ） 位于表皮与真皮之间，PA
4、S（过碘酸雪夫）染色显示为一条约0.51.0m的紫红色均质带，银浸染法可染成黑色。第二节 真皮真皮（dermis）由中胚层分化而来。全身各部位厚薄不一，一般约13mm，眼睑最薄，为0.3mm。真皮内有各种皮肤附属器及血管、淋巴管、神经和肌肉真皮属于不规则的致密结缔组织，由纤维、基质和细胞成分组成，其中以纤维成分为主，纤维之间有少量基质和细胞成分。（一）胶原纤维（二）网状纤维（三）弹力纤维（四）基质（五）细胞 :以成纤维细胞核肥大细胞为主皮下组织（subcutaneous tissue）位于真皮下方，其下与肌膜等组织相连，由疏松结缔组织及脂肪小叶组成，又称皮下脂肪层。含有血管、淋巴管、神经、小汗
5、腺和顶泌汗腺等。脂肪的厚度随部位、性别及营养状况的不同而有所差异。皮肤附属器（cutaneous appendages）包括毛发、皮脂腺、汗腺和甲，由外胚层分化而来。1 / 15毛发由同心圆状排列的角化上皮细胞构成，由内向外可分髓质、皮质和毛小皮毛发的生长周期可分为生长期（anagen，约3年）、退行期（catagen，约3周）和休止期（telogen，约3月指甲生长速度约每3个月1cm，趾甲生长速度约每9个月1cm。第三章 皮肤的功能皮肤的七大功能：皮肤的屏障功能，皮肤的吸收功能，皮肤的感觉功能，皮肤的分泌和排泄功能，皮肤的提问调节功能，皮肤的代谢功能，皮肤的免疫功能屏障功能：物理性损伤的防
6、护、化学性刺激的防护、微生物的防御功能、防止营养物质的丢失吸收功能：三种途径“1、角质层2、毛囊皮脂腺3、汗管”受4种因素影响1、皮肤的结构和部位2、角质层的水合程度3、被吸收物质的理化性质4、外界环境因素感觉功能：单一感觉，复合感觉 形体觉、两点辨别觉和定位觉分泌和排泄功能：主要通过汗腺和皮脂腺完成 1、小汗腺 外界温度高于31时全身皮肤均可见出汗，称为显性出汗；温度低于31时无出汗的感觉，但显微镜下可见皮肤表面出现汗珠，称为不显性出汗；精神紧张、情绪激动等大脑皮质兴奋时，可引起掌跖、前额等部位出汗，称为精神性出汗；口腔黏膜、舌背等处分布有丰富的神经末梢和味觉感受器，进食（尤其是辛辣、热烫食
7、物）可使口周、鼻、面、颈、背等处出汗，称为味觉性出汗。汗液中水分占99，固体成分仅占1.0，后者包括无机离子、乳酸、尿素等。2顶泌汗腺的分泌和排泄3皮脂腺的分泌和排泄体温调节功能一方面它作为外周感受器，向体温调节中枢提供外界环境温度的信息，另一方面又可作为效应器，通过物理性体温调节的方式保持体温恒定。皮肤中的温度感受器分为热感受器和冷感受器，呈点状分布于全身，当环境温度发生变化时，这些温度感受器就向下丘脑发送信息，引起血管扩张或收缩，出现寒战或出汗等反应。皮肤的代谢功能：1、糖代谢2、蛋白质代谢3、脂类代谢4、水和电解质代谢免疫功能：包括免疫细胞和免疫分子两部分第四章 皮肤性病的临床表现及诊断
8、第一节 皮肤性病的临床表现（一）症状 患者主观感受到的不适感或其他影响生活质量的感觉称为症状，瘙痒是皮肤性病患者最常见的症状，疼痛常见于带状疱疹、皮肤化脓性感染、结节性红斑、淋病和生殖器疱疹等，（二）体征 指可用视觉或触觉检查出来的客观病变，其中皮肤损害（简称皮损）是皮肤性病最重要的体征，是对各种皮肤性病进行诊断和鉴别诊断的重要依据。1原发性皮损（primary lesion） 由皮肤性病的组织病理变化直接产生的皮肤损害，对皮肤性病的诊断和鉴别诊断具有特别重要的价值（1）斑疹（macule） 皮肤黏膜的局限性颜色改变。皮损与周围皮肤平齐，无隆起或凹陷，大小可不一，形状可不规则，直径一般小于2c
9、m，大于2cm时称斑片（2）斑块（plaque） 为直径大于1cm的隆起性、浅表性皮损，顶端较扁平，多为丘疹扩大或融合而成。见于银屑病等。（3）丘疹（papule） 为局限性、充实性、浅表性皮损，隆起于皮面，直径小于1cm，可由表皮或真皮浅层细胞增殖（如银屑病）、代谢产物聚积（如皮肤淀粉样变）或炎细胞浸润（如湿疹）引起。形态介于斑疹与丘疹之间的稍隆起皮损称斑丘疹（maculopapule）；丘疹顶部有小水疱时称丘疱疹（papulovesicle）；丘疹顶部有小脓疱时称丘脓疱疹（papulopustule）。（4）风团（wheal） 为暂时性、隆起性皮损，由真皮乳头层血管扩张、血浆渗出所致。皮损
10、一般大小不一，形态不规则，可为红色或白色，周围常有红晕；皮损发生快，消退亦快，且消退后不留任何痕迹。见于荨麻疹等。（5）水疱（vesicle）和大疱（bulla） 水疱为高出皮面、内含液体的局限性、腔隙性皮损，可直接发生，亦可由丘疹转变而来，直径一般小于1cm，大于1cm者称大疱。水疱可位于角质层下（如白痱）、表皮内（如寻常型天疱疮）或表皮下（如大疱性类天疱疮），依据位置不同，疱壁可呈紧张或松弛。（6）脓疱（pustule） 为高出皮面、内含脓液的局限性、腔隙性皮损，可由细菌（如脓疱疮）或非感染性炎症（如脓疱型银屑病）引起。（7）结节（nodule） 为局限性、实质性、深在性皮损，位置可深达真
11、皮或皮下，可由炎性浸润（如结节性红斑）或代谢产物沉积（如结节性黄色瘤）所致。（8）囊肿（cyst） 为含有液体、半固体粘稠物或细胞成分的囊性皮损，一般位于真皮或更深位置，可隆起于皮面或仅可触及。2继发性皮损 是由原发性皮损自然演变而来，或因搔抓、治疗不当引起（1）糜烂（erosion） 局限性表皮或黏膜上皮缺损形成的湿润创面，常由水疱、脓疱破裂或浸渍处表皮脱落所致。（2）溃疡（ulcer） 局限性皮肤或黏膜缺损形成的创面，可深达真皮或更深位置，可由感染、放射性损伤、皮肤癌等引起（3）鳞屑（scale） 已经脱落或即将脱落的角质层细胞，常由角化过度、角化不全演变而来。（4）浸渍（macerati
12、on） 皮肤角质层含水量增多导致的表皮强度减弱，常见于长时间浸水或处于潮湿状态下（如湿敷较久、指趾缝等皱褶部位经常潮湿）。（5）裂隙（fissure） 也称皲裂，为线状的皮肤裂口，可深达真皮，常因皮肤炎症、浸润增厚或角化导致皮肤弹性减弱后牵拉引起，好发于掌跖、指趾、口角等。（6）瘢痕（scar） 真皮或深部组织缺损或破坏后，由新生结缔组织增生修复而成。（7）萎缩（atrophy） 为皮肤的退行性变化，可发生于表皮、真皮及皮下组织，由表皮细胞数目或真皮和皮下的结缔组织减少所致。（8）痂（crust） 常附着于有渗液的创面上，由渗液与脱落组织、药物等混合干涸后凝结而成。（9）抓痕（excoriat
13、ion） 线状或点状的表皮或深达真皮浅层的剥脱性缺损，常由搔抓或摩擦所致。（10）苔藓样变（lichenification） 也称苔藓化，即皮肤局限性粗糙增厚，常由搔抓、摩擦及皮肤慢性炎症所致。第二节 皮肤性病的诊断视诊的内容：（1）性质（2）大小和数目（3）颜色及其色调（4）界限及边缘（5）形状（6）表面（7）基底（8）内容（9）排列（10）部位和分布棘层松解征又称尼氏征（Nikolsky sign），是某些皮肤病发生棘层松解性水疱（如天疱疮）时的触诊表现。可有四种阳性表现：手指推压水疱一侧，可使水疱沿推压方向移动；手指轻压疱顶，疱液可向四周移动；稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离；牵扯
14、已破损的水疱壁时，可见水疱以外的外观正常皮肤一同剥离。在荨麻疹患者皮肤表面用钝器以适当压力划过，可能出现以下三联反应，称为皮肤划痕试验阳性：划后315秒，在划过处出现红色线条，可能由真皮肥大细胞释放组胺引起毛细血管扩张所致；1545秒后，在红色线条两侧出现红晕，此为神经轴索反应引起的小动脉扩张所致，麻风皮损处不发生这种反应；划后13分钟，划过处出现隆起、苍白色风团状线条，可能是组胺、激肽等引起水肿所致。第七章皮肤性病的治疗，治疗方法：内用药物治疗，外用药物治疗，物理治疗能和皮肤外科治疗内用药物治疗：治疗药物有抗组胺药，糖皮质激素，抗生素，抗病毒药抗组胺药（antihistamine）根据其竞争
15、受体的不同，可分为H1受体拮抗剂和H2受体拮抗剂两大类，H1受体主要分布在皮肤、黏膜、血管及脑组织，H2受体则主要分布于消化道黏膜。1H1受体拮抗剂 多有与组胺相同的乙基胺结构，能与组胺争夺受体，消除组胺引起的毛细血管扩张、血管通透性增高、平滑肌收缩、呼吸道分泌增加、血压下降等作用，此外还有不同程度的抗胆碱及抗5-羟色胺作用。H1受体拮抗剂根据其对中枢神经系统的镇静作用不同可分为第一代和第二代。2H2受体拮抗剂 与H2受体有较强的亲和力，可拮抗组胺的血管扩张、血压下降和胃液分泌增多等作用。在皮肤科主要用于慢性荨麻疹、皮肤划痕症等。不良反应有头痛、眩晕，长期应用可引起血清转氨酶升高、阳萎和精子减少等，孕妇及哺乳妇女慎用。主要药物有西米替丁（cimetidine）、雷尼替丁（ranitidine）和法莫替丁（famotidine）等。糖皮质激素糖皮质激素（glucocorticoid）具有免疫抑制、抗炎、抗细胞毒、抗休克和抗增生等多种作用。（三）外用药物的治疗原则1正确选用外用药物的种类 应根据皮肤病的病因与发病机制等进行选择，如细菌性皮肤病宜选抗菌药物，真菌性皮肤病可选抗真菌药物，变态反应性疾病选择糖皮质激素或抗组胺药，瘙痒者选用止痒剂，角化不全者选用角质促成剂，角化过度者选用角质剥脱
