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1、附件5: 受理编号： 药品经营企业验收申请表拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期：年 月 日受理部门： 受理日期： 年月 日填报说明1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；2、内容填写应准确、完整，不得涂改；3、 申请表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复 印，标明冃录、页码并装订成册。企业名称企业基本情况注册地址经营方式口批发零售口零售连锁经济性质仓库地址经营范围口处方药口非处方药 口乙类非处方药口生物制品口中药材口中药饮片口中成药口化学原料药及其制剂抗生素原料药及其制剂口生化药品法定代表人职务学历负责人职务学历质量负责人职务执业药师口是否学历质量
2、管理部门负责人执业药师口是否从事药品经营管理工作年限联系人电话手机人 员 情 况职工总数从事质量管理、验收、 养护人员 总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药 士从业药师经营、办公、 辅助用房面积（平方米）经营场所 面积办公用房 面积辅助用 房面积备注仓库面积 （平方米）总建筑 面积常温库 面积阴凉库 面积冷库 面积验收养护室 面积设施设备仓储设施设备验收养护 仪器设备计算机（台）及服务器 中央数据处理系统千分之一天平 口澄度检测仪 口标准比色液 口水分测定仪 口紫外荧光灯 口解剖镜 显微镜 其他：配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用其他用途服务器中央数据处理系统情况备注
