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1、质子泵抑制剂临床应用分析,1,医学参考A,主要内容,2,医学参考A,概 念,质子泵抑制剂（proton pump inhibitor， PPI）为通过特异性地作用于胃黏膜壁细胞，降低细胞中H+/K+-ATP酶的活性，从而抑制胃酸分泌的一类药物。是一类苯并咪唑类弱碱性药物，临床上主要用于胃酸相关性疾病的治疗。,3,医学参考A,作用机理,胃壁细胞泌酸有3 个环节:组胺、乙酰胆碱和胃泌素与各自位于胃壁细胞膜上的受体结合，引起壁细胞内ATP转化为 cAMP和使细胞内的游离Ca2+增高；胃壁细胞内在cAMP或Ca2+的介导下生成H+；存在于壁细胞分泌小管和囊泡内的H+-K+-ATP酶(质子泵或酸泵)将H
2、+从壁细胞转移到胃腔，与从胃腔进入壁细胞内的K+离子交换。 PPI作用于泌酸过程的最后环节。其吸收入血达到胃壁细胞的分泌小管后，在酸性环境下转变为活体，作用于质子泵，使其失去活性，导致壁细胞内的H+不能转移到胃腔而使胃酸分泌减少。,4,医学参考A,全球已上市产品,5,医学参考A,作用特点,与H2受体拮抗剂相比,6,医学参考A,作用特点,PPI分类及不同PPI之间的对比,7,医学参考A,作用特点,PPI分类及不同PPI之间的对比,8,医学参考A,作用特点,各种PPI，服用标准剂量的第5天，维持胃内pH4.0的时间,9,医学参考A,作用特点,不同PPI药动学参数的对比,10,医学参考A,临床适应症
3、,酸相关性消化不良 消化性溃疡 胃食管反流病 卓艾氏综合征 上消化道出血 预防应激性溃疡出血,不同疾病需求的最适pH和维持时间,11,医学参考A,12,医学参考A,病历抽样,1. 病历抽样： 2013年本院使用注射用PPI的出院患者共计9865例，按照出院日期的先后顺序依次编号，采用等距随机抽样的方法，随机抽取2013年度使用注射用PPI的住院患者病历200份。 2. 统计信息：患者性别、年龄、住院科室、适应症、用药品种、疗程， PPI的名称、规格、单价、用药金额等信息。 3.评价依据：“药品说明书”，“溃疡出血患者处理指南”、“反流性食管炎和消化性溃疡应用注射用质子泵抑制剂治疗指南”等相关指
4、南、文献。,13,医学参考A,PPI使用数据,14,医学参考A,PPI使用数据结论,1.泮托拉唑（40mg）序号比值为1.5，日治疗费用相对较低，患者经济上易于接受，泮托拉唑与其他药物伍用时，具有药物相互作用少的优点，其DDDs排序第2位，说明其合理用药的经济性未在本院得以充分体现。 2.奥美拉唑序号比值为1.0，DDDs排序第1位，临床选用该药较为普遍，与泮托拉唑相比，其经济性稍差。,15,医学参考A,PPI使用数据结论,3. 兰索拉唑日均费用最高，DDDs排序第3位，临床应关注其用药的合理性。 4. 埃索美拉唑钠是奥美拉唑的异构体，抑酸活性强，而日均费用相对较高。,16,医学参考A,科室使
5、用PPI分布数据,17,医学参考A,PPI用药指征,18,医学参考A,PPI用药病例数,19,医学参考A,手术预防应激溃疡使用PPI原则,1.一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡（stress ulcer, SU）的高危因素，不建议术后预防性使用注射用PPI。 2.重大手术（如胸腹部复杂、困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术）估计术后有并发SU可能者，可在术前一周内应用PPI口服制剂，以提高胃pH值，术前不建议使用注射用PPI。,20,医学参考A,手术预防应激溃疡使用PPI原则,3. 重大手术术后禁食期间可使用注射用PPI预防SU的发生，患者可以耐受肠道营养时即应停用注
6、射用PPI，继续使用不合理。SU的发生大多数集中在原发病产生的35d内，少数可延至2周。预防SU，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。,21,医学参考A,实例分析,本院普外科病区1例胃癌择期手术患者，术前使用注射用奥美拉唑40mg,qd,连用5天，术后继续使用14天，用量为40mg，bid，共应用19天至出院才停药（患者术后第6天流质饮食，临床症状好转）。该患者术前使用注射用PPI，用药选择不合理，且用药时间过长。,22,医学参考A,实例分析,骨科1例患者行胫腓骨骨折切开复位内固定术；另1例患者行左锁骨骨折切开复位内固定术，2患者均分别于术后使用奥美拉唑注射剂，40mg，bid，前者
7、使用5天，后者使用6天。两患者均无使用注射用PPI指征。,23,医学参考A,肿瘤患者预防化疗呕吐使用PPI原则,根据美国国立综合癌症网络（NCCN）止吐临床实践指南(2011年第2版)，在作高致吐风险静脉化疗前，如使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，推荐5-HT3（5-羟色胺3）受体拮抗剂、地塞米松、神经激肽（NK-1）受体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况于化疗第14天，合用镇静剂劳拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。,24,医学参考A,实例分析,肿瘤科1例胃癌术后患者，行FOLFOX6(5-FU+奥沙利铂1日方案)化疗，患者化疗反应轻微，化疗之日起给
8、予注射用泮托拉唑40mg ,bid,连用6天，用药时间过长。,25,医学参考A,高危重症患者预防使用PPI原则,高危重症患者（如颅脑损伤、脑出血、大面积脑梗、严重感染、大面积烧伤、重度黄疸、严重创伤等）应在疾病发生后即应用注射用PPI，使胃内pH值迅速上升至4以上。,26,医学参考A,高危重症患者预防使用PPI原则,高危重症患者可出现神经内分泌和消化系统功能的紊乱，使维持胃、十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡，此是引起SU的高危因素，需及时使用注射用PPI。有报道重症颅脑损伤并发SU的发生率高达16%47%，应激性溃疡出血对患者危害大，病死率高，应
9、及早静脉给予质子泵抑制剂。,27,医学参考A,高危重症患者预防使用PPI原则,高危重症患者解除高危因素或可以耐受肠道营养即应停用注射用PPI，继续长时间使用不合理。非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。所抽查的重症医学科、神经内科和急诊科病历，部分使用注射用PPI的患者在疾病转归时未及时停药，用药时间过长。,28,医学参考A,预防非甾体抗炎药或激素相关性胃炎,对于非甾体抗炎药或激素引起的胃炎和胃部不适症状，可口服PPI制剂，一般无使用注射用PPI指征，只有在应用大剂量皮质醇（剂量相当于250mg/d以上的氢化可的松）时才考虑使用注射
10、用PPI。,29,医学参考A,预防非甾体抗炎药或激素相关性胃炎,神经内科1例脑梗塞患者，神智清，精神可，未禁食，口服拜阿司匹林100mg，qd，抗血小板聚集，因感胃部不适，预防性应用注射用奥美拉唑12天，不合理，可应用PPI口服制剂。 风湿科1例类风湿性关节炎患者，口服泼尼松20mg，qd，即使用注射用PPI，不合理。,30,医学参考A,无用药指征,注射用PPI预防用药无指征，病程记录中没有记录用药原因，且用药时间偏长。个别病例诊断与适应症完全不符。比如：1病例诊断脂肪肝，1病例诊断甲状腺功能亢进，病程记录中均未有患者胃部不适的记录，使用注射用PPI，疗程均达7天以上。,31,医学参考A,溶媒
11、选择不合理,处方1：泮托拉唑40mg+5%葡萄糖注射液100ml 处方2：兰索拉唑30mg+0.9%氯化钠注射液250ml 分析：前者溶媒选择不合适，泮托拉唑在pH 值较高的0.9% 氯化钠注射液比在5%葡萄糖输液中更为稳定；后者溶媒量过大，稀释浓度低，滴注时间长，疗效下降。泮托拉唑说明书规定：30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中稀释后供静脉滴注。 奥美拉唑80mg+ 0.9%氯化钠注射液20ml，持续泵入4h，用于消化道出血?药物的稳定性？,32,医学参考A,分 析,1. 本院使用注射用PPI存在的不合理用药现象较为普遍，比较突出的是手术患者用药预防SU，所分析的71例手术预防用药的
12、患者，48例患者存在无预防用药指征或用药疗程偏长的问题（大多在2周左右，有的甚至大于3周），不合理用药占比67.60%。,33,医学参考A,分 析,2.另一比较突出的不合理用药是对于预防非甾体抗炎药和激素类药物引起的胃炎和胃部不适，选择注射用PPI，而不选择PPI口服制剂。还有部分内科病例无明确的注射用PPI用药指征。 3.抽查的200份使用注射用PPI病历，不合理使用注射用PPI的病历达到92份，占46%。,34,医学参考A,安全性评价,长期大剂量使用PPI可能导致多种风险 长期应用PPI（2个月以上），特别是大剂量（标准剂量加倍），使得胃内长期处于少酸或无酸状态，可能带来诸多风险。如自发性
13、腹膜炎，骨质疏松，骨折，肺炎，艰难梭菌及其他肠道感染，维生素B12缺失，低镁血症，抑制铁吸收，肿瘤形成，骨骼肌和心肌的不良反应等。,35,医学参考A,FDA对PPI风险预警,2010月5月，FDA发布信息称， PPI可能增加髋骨、腕骨、脊骨骨折风险，主要出现在使用PPI至少一年或使用高剂量PPI的50岁以上的患者中。 2011年5月，FDA向公众发布信息，长期使用PPI可导致血液中镁含量降低，引起低镁血症。,36,医学参考A,FDA对PPIs风险预警,2011月12月，FDA发布称在使用PPI期间静脉注射甲氨喋呤可能导致血清甲氨喋呤水平升高而增加毒性。 2012年2月，FDA对PPI发出警示，
14、PPI可能增加艰难梭菌相关性腹泻的风险。,37,医学参考A,药物相互作用,1.氯吡格雷，PPI可降低氯吡格雷的药效，进而引发心血管不良事件的发生。 2.他汀类药物，PPI可增加他汀类药物的血药浓度，继而可能导致严重不良反应。 3.胃酸促进吸收的药物，如铁剂、地高辛，PPI可能会降低其疗效。 4.经肝药酶代谢的药物，如华法林、地西泮等，PPI会延长这些药物的半衰期，导致药效增强。,38,医学参考A,PPI口服制剂的用法,PPI空腹服用，吸收快，生物利用度高，餐后服用吸收减慢，生物利用度会受到影响。 晨起服用1次或早晚各1次。 PPI一般为肠溶制剂，包衣片剂不可掰开服用，肠溶胶囊也不可将药物倒出来服用，否则影响药效。,39,医学参考A,小 结,PPI的使用带来的临床风险仍需大量前瞻性研究来证实，研究其发生机制和规避措施。 临床上应提倡严格掌握好PPI的适应症、用药方法和疗程，避免不必要的长期大剂量应用。,40,医学参考A,Thank You!,欢迎各位专家及同道的聆听！,41,医学参考A,
