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1、胃食管反流gastroesophageal reflux(GER),新乡医学院第一附属医院 韩子明,1,医学精制,概念,胃内容物包括十二指肠液反流入食管 生理性反流及病理性反流(胃食管反流病),2,医学精制,生理性反流 6个月内发生，1218个月消失 主要于餐后发生，无症状 每次反流时间短 睡眠状态较少发生 不影响生长发育 病理性反流 频发的长时限反流 日间和/或夜间均发生反流 可产生症状及食管炎症或粘膜损伤。,3,医学精制,流行病学资料,流行病学资料:据国内1000例GER综合资料显示，新生儿占29.88%，2-6个月占8.35%，7个月-12岁占61.77%，说明新生儿占1/3，同时也说明
2、年长儿缺乏细致的分组资料。 学者估计有1/300-1/1000的儿童因症状性GER就诊 有人指出在2个月的健康婴儿中约50%有GER症状 正常人群中发病率为7%-15%,随年龄增大而增加。,4,医学精制,病因和发病机制 1抗反流屏障功能低下 1）食管下括约肌（LES） 压力低下。正常LES压力 为1035mmHg。 药物 食物,5,医学精制,2）LES周围组织 作用减弱 缺少腹腔段食管 食管角增大 正常3050o 食管裂孔疝,6,医学精制,2食管廓清能力降低 食管推动性蠕动 唾液的中和作用 食丸的重力 食管粘膜分泌的碳酸氢盐,7,医学精制,3食管粘膜的屏障功能破坏 粘液层 细胞内的缓冲液 细胞
3、代谢 血液供应,8,医学精制,4胃十二指肠功能失常 胃排空功能低下胃内容物及胃内压 十二指肠病变幽门括约肌关闭不全 十二指肠胃反流,9,医学精制,临床表现 1呕吐 新生儿、婴幼儿： 发病年龄-新生儿；程度轻重不一；时期喂奶后或空腹；性质漾奶或喷射状 年长儿：反胃、反酸、嗳气 2反流性食管炎 烧灼感；咽下疼痛；呕血、便血,10,医学精制,3Barrette食管,食管下端磷状上皮被柱状上皮代替 成人可癌变，儿童少见,11,医学精制,其他全身症状 1）吸入综合征 反复呼吸道感染（RRAI） 反复发作的吸入性肺炎 难治性哮喘 早产儿呼吸暂停及窒息 婴儿猝死综合征,12,医学精制,GER同呼吸道症状的关
4、系 反流物可高达声门水平，可发生吸入性肺炎，因此可导致慢性咳嗽、哮喘发作、再发性肺炎、肺纤维化等。其可能的机制为： A、反射理论：GER诱导从食管到肺门的迷走反射弧，产生支气管收缩。 B、反流理论：胃内容物慢性微量吸入到肺，引起炎症反应和支气管收缩。 国外研究5280的哮喘有GERD。,13,医学精制,2）营养不良、贫血 3）其他 声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡、龋齿 Sandifer综合征：类似斜颈样的特殊姿势 婴儿哭吵综合征,14,医学精制,辅助检查 1食管钡餐透视 2食管内镜检查及活检：食管炎分级：0级：粘膜无异常；级：粘膜点状或条状充血、糜烂，无融合；级：病变融合，但小于周径2
5、/3；级：广泛融合并有溃疡。 食管动力功能检查 食管pH值24小时检测 食管胆汁反流动态监测 胃-食管同位素闪烁扫描 Tc,15,医学精制,诊断,1、具有GERD的临床表现。 2、24 h食管pH值和(或)胆红素值监测阳性。 3、胃镜下食管黏膜无损伤诊断为:非糜烂性反流病，有损伤诊断为反流性食管炎。 诊断思路,16,医学精制,鉴别诊断,1贲门失弛缓症 呕吐：先天性幽门狭窄、胃扭转 其他食管炎,17,医学精制,治 疗,GER需要治疗的标准有以下 5条： 1、频繁呕吐、溢乳 2、儿童症状性反流 3、GER并反流性食管炎 4、GER并呼吸系统疾病 5、慢性咽喉、支气管、肺疾病可疑有GER者,18,医
6、学精制,治疗,1体位治疗 新生儿和小婴儿清醒：前倾俯卧位，床头抬高30度；睡眠：仰卧位及左侧卧位 儿童 清醒：立位和坐位；睡眠：左（右）侧卧位，床头抬高2030度 小儿胃食管反流诊断治疗方案中华儿科杂志2006；44（2）：96 饮食疗法 少量多餐，稠厚饮食，少脂 避免降低LES及增加胃酸食物,19,医学精制,药物治疗 （1）促进胃肠动力药 1）多巴胺受体拮抗剂 吗叮啉 选择性周围性多巴胺D2受体 用量：0.2-0.3mg/kg.次，tid， 胃复安 多巴胺受体、胆碱能、中枢止吐 用量：0.1mg/kg.次，tid or qid 2）通过乙酰胆碱起作用的药物 西沙比利：0.1-0.2mg/kg
7、.次，tid,20,医学精制,（2）抗酸及抑酸剂 1）抑酸剂 ： 4-8w H2受体拮抗剂 : 雷尼替丁 3-5mg/kg.d， 西米替丁 10-15mg/kg.d， 质子泵抑制剂:洛赛克 0.7mg/kg.d， 2）中和胃酸药 氢氧化铝凝胶 （3）粘膜保护剂 硫糖铝 思密达（硅酸铝盐）,21,医学精制,外科治疗 指征 1）内科治疗6-8周无效，有严重并发症者 2）严重食管炎伴溃疡、狭窄或有食管裂孔疝 3）严重呼吸道并发症 4）合并严重神经系统疾病,22,医学精制,GERD的五步治疗法,第一步：双亲保证监控及稠奶喂养法 第二步：辅助治疗体位疗法 第三步：促动力药物应用 第四步：应用止酸药物 第
8、五步：外科治疗,23,医学精制,再见,24,医学精制,25,医学精制,26,医学精制,27,医学精制,28,医学精制,29,医学精制,30,医学精制,31,医学精制,24h食管下段PH值连续检测,可以反映GER的发生频率、时间、反流物在食管内的停留情况及反流与临床间的关系，敏感性及特异性最高，金标准。将PH电极置于食管下段测定PH值，若PH4（正常为5-7）说明有反流存在，可于进食、睡眠及不同体位下进行检测。,32,医学精制,食管钡餐造影,简便易行，检出率80%以上 ，敏感性高，能观察到胃、食管动力的改变及胃食管区解剖形态，可以排除食管狭窄、食管裂孔疝。检查前3-4h禁食，钡餐量相当于正常喂餐量，分次给予。 判断标准：5分钟内有3次以上反流发生，即可确诊。,33,医学精制,辅助检查,GER的反流程度分为5级： I 级：反流到食管下端 II级：反流到气管隆凸以上 III级：反流到颈部食管 IV级：由完全松弛的喷门反流到颈部食管 V级：反流合并吸入到气管或肺 IIII级为轻度，IVV级为重度。,34,医学精制,正常食管粘膜,食管炎2级,食管炎1级,食管炎3级,35,医学精制,
