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1、GRACE危险评分及临床意义,北京大学第三医院 郭静萱教授,目录,为什么进行ACS危险分层 GRACE评分具体内容 GRACE评分危险分层临床价值,NSTE-ACS患者再发心梗几率高，累积死亡率高,UA/NSTEMI 4年内死亡的原因,50%的死亡病因为再发心梗,16,15,19,50%,Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18,GRACE最新5年随访显示：ACS患者长期面临高死亡风险NSTE-ACS和STEMI长期死亡率相当。,Fox KA, et al. Eur Heart J. 2010;31:27552764.,STEMI Non-STEMI
2、+ UA,Wilcoxon=1.5597, df=1, p=0.21,No. of SubjectsEvents Censored Median Survival (95% CL) STEMI1403 22% (313)78% (1090) NA (3569 NA) Non-STEMI+UA 202026% (521)74% (1499) NA (3611 NA),No evidence of a difference log-rank=0.1991, df=1, p=0.65,NSTEMI / UA的院外死亡率更高,Eur Heart J. 2010,August,published onl
3、ine.,ACS危险分层有效指导临床决策,ACS是一个疾病谱，预后差异大，影响预后的因素多1 将ACS患者准确地鉴别归类，行个体化治疗2； 识别高危患者，尽量早期从药物和介入治疗中获益2 ； 更好地向患者和家属告知预后，以便采取最佳治疗措施2 减少不必要的医疗费用的投入2 ； 最大限度降低并发症的发生率2 ； 提高医疗质量，改善医患关系。,1: Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091. 2: AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007.,对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建 推荐采用
4、GRACE危险评分作为危险分层的首选评分方法,GRACE-常用的风险评分标准,来源于国际多中心前瞻性的ACS注册登记试验（GRACE）； 欧洲，北美指南均推荐使用； 分院内和院外； 唯一纳入肾功能障碍指标的危险分层工具 预测出院后6个月的死亡风险 既往史（年龄，心衰史，心梗史） 入院指标（心率，收缩压，ST段压低） 住院指标（住院血清肌酐，心脏蛋白酶升高，院内PCI),JL Anderson. Circulation. 2007;116; e148e304.,GRACE研究简介,GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）研究是目前世界上首个于
5、多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究 GRACE研究于1999年4月启动，截止至目前，共有30个国家、247家医院参与，并以每年入选超过10000例患者的速度推进。全球已入选102341例ACS患者,http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/,GRACE Core 14个国家 89家医院 70,359例患者,Substudy 1,Substudy 2,Substudy 3,GRACE2 23个国家 158家医院 31,982例患者,研究特点,多国、前瞻性注册研究 覆盖ACS整个疾病谱的研究 在真实实践环境下的研究 记录患者地区分布、临
6、床表现、治疗及转归的详细资料 真实反映医生治疗决策 有规律的进行统计分析 每季度进行报告、快速反馈 进行住院期间和6个月随访,GRACE研究网页www.outcomes.org/grace,研究目的,建立一个多国家、前瞻性、观察性的数据库以获得急性冠脉综合征患者的治疗及转归资料 通过对目前治疗及诊断策略的分析来改进治疗 评价住院及6个月内的临床终点 为以后的临床研究提出假设,优化ACS治疗策略,评估现今治疗模式,研究启示,全球ACS临床风险 、治疗现况和结局,中国ACS临床风险、治疗现况和结局,中国实践Sino-GRACE研究新发现,国际视角全球GRACE研究新发现,GRACE评分对ACS管理
7、和结局预测的价值,GRACE风险模型,全球数据提示：UA低风险，基线风险更高,UA患者基线风险更高： GRACE评分显著高于NSTEMI患者。 合并心绞痛的比例更高 合并血脂异常的比例更高 既往PCI/CABG的比例更高,Am Heart J,2009,158:917-24,指南与实践存在差距：高危ACS患者院内治疗极不充分,临床实践中高危ACS患者院内治疗极不充分，与指南存在差距： 高危患者进行血运重建（溶栓CABGPCI）的比例显著低于低危患者,低危患者行PCI的比例（NSTE-ACS40%，STEMI60%）高于中危（35%，54%）和高危患者（25%，41%）。 高危患者院内未得到积极
8、的药物治疗，用药情况显著低于低危患者：无论NSTE-ACS还是STEMI高危患者氯吡格雷使用均不充分(50%)，其他已证实有效的ACS治疗用药高危患者使用比例均低于低危者。,Heart,2007,93:177-182,早期抗血小板治疗：GRACE高危的ACS治疗不充分,加拿大GRACE研究人群中67.1%（3893例）应用氯吡格雷或GPIIb/IIIa 抑制剂进行早期抗血小板治疗 GRACE高危患者抗血小板治疗不充分，氯吡格雷使用不足60%，显著低于中/低危者，GP IIb/IIIa使用为4.2%也显著低于中/低危患者。,*表中数据均为百分比 初始24h内使用，无论单用或联用,Am Heart
9、 J,2009;158:917-24,ACS患者不发生MACEs的预测因子,Heart,2009,95:888-894,Sino-GRACE研究,中国多省市急性冠脉综合征注册（SINO-GRACE）研究是全球GRACE的一部分，全国12家三级甲等医院参与，针对ACS住院患者治疗现状的多中心观察性注册研究。,Sino-GRACE研究2001年3月至2004年10月期间，共纳入1433例ACS患者，其中STEMI患者为662例（46.2%），NSTEMI患者239例(16.7%)，UA患者532例(37.1%) Sino-GRACE研究更新分析显示， 2006年3月为止中国ACS患者分布情况与20
10、02年相当，入选STEMI1269例（46%），NSTEMI495例（18%），UA971例（36%）,患者%,Chin Med J, 2008;121(1)12-16,Sino-GRACE研究：中国NSTE-ACS患者基线人口学和临床特征,2005年2月至2006年8月收录618例入院诊为NSTE-ACS患者的数据进行分析 中国NSTE-ACS患者中男性居多 中国ACS高危组UA的比例高于NSTEMI，提示UA患者低危 按GRACE评分将患者进行分层： 高危患者患者出现心衰、房颤、外周动脉疾病和既往肾功能不全的比例显著更高（P0.05）,Chin Med J, 2009;122(5):502
11、-508,Sino-GRACE研究：中国男性ACS患者基线风险高于女性,与女性患者相比，中国男性ACS患者： 高龄者（75岁）更多 既往稳定性心绞痛史比例更高 合并高血压、心衰和糖尿病者更多 发生STEMI的比例更高，而NSTEMI和UA无差异 吸烟比例更高 合并外周动脉疾病的比例更高,Sino-GRACE研究：中国ACS患者再灌注治疗的情况,约46.4% 的STEMI患者接受PCI（远远高于国外报道结果321%）；约14.9%接受了溶栓治疗（低于国外报道结果3581%）；未行再灌注治疗者（27.4%）与全球GRACE试验结果类似（3281%）；接受溶栓+PCI治疗与国外类似（9.6% vs
12、315%） 。 NSTEMI/UA患者的再灌注治疗，均以PCI为主，约40%左右的患者未接受再灌注治疗 中国ACS患者接受PCI治疗比例高于全球，可能与中国参研单位均为具备急诊PCI条件的三级甲等心脏中心有关。,Chin J Cardiol,2002,30(12):724-727,Sino-GRACE研究：中国介入和溶栓时机较全球平均水平有所延迟,中国STEMI患者在介入和溶栓时机把握上，与世界水平还有距离 90分钟内行直接PCI的比例仅28%，而全球平均水平为48% 30分钟内溶栓的比例仅42%，而全球为49% 中国STEMI患者从就诊至再灌注的平均时间为140分钟，而全球为60分钟,Sin
13、o-GRACE研究：中国急性STEMI患者就诊时间与结局相关性,急性心梗患者入院及时性仍有待提高: 仅51.2%的STEMI患者在症状出现6小时入院就诊，约1/3的患者从症状出现到就诊时间超过12小时,中国ACS患者就诊时机延迟，不能得到良好治疗，导致死亡率增高 与就诊治疗12小时者接受再灌注治疗的比率明显降低，相应的死亡率则显著增高,Sino-GRACE研究：中国NSTE-ACS患者院内抗血小板和抗凝治疗,研究结果显示：中国ACS患者较好地遵循指南接受了ASA/噻氯吡啶抗血小板和LMWHs抗凝治疗，这一结果显著高于国际其他研究。可能原因在于： 近年来，氯吡格雷和LMWH的广泛应用 中国参研的
14、机构均是技术水平较高的心血管治疗中心，对指南的依从性较高,Chin Med J, 2009;122(5):502-508,各危险分层亚组使用抗血小板和抗凝药物的使用比例无统计学差异。 GPIIb/IIIa在各亚组和总体人群中的使用比例均较低，尤其是高危患者。 在PCI患者，肝素/LWMHs、阿司匹林和噻氯吡啶类使用比例均高达96%。,Sino-GRACE研究：中国NSTE-ACS患者不同时间点抗血小板治疗情况,阿司匹林/氯吡格雷的长期使用比例均较低 入院24小时内给予阿司匹林/氯吡格雷的比例均不充分，尤其是高危人群，提示高危NSTE-ACS患者抗血小板治疗不充分 GPIIb/IIIa应用比例极
15、低,Chin Med J, 2009;122(5):502-508,Sino-GRACE研究：中国ACS患者转归情况,与全球情况相比，中国ACS患者临床转归： 91%的患者出院，高于全球的82% 死亡比例与全球相当 国外转院比例高于国内，可能因参研单位不同有关，国外有相当部分社区、二级医院入选。,Sino-GRACE研究：中国NSTEMI/UA患者住院期间MACEs发生率,未再灌注NSTEMI和UA患者，住院期间心脏事件发生率均明显高于行PCI的患者，提示血运重建可能是这部分患者的治疗选择,P=NS,P=0.034,P=0.000,P=NS,P=0.049,中国NSTEMI患者住院期间MACE
16、s发生率,中国UA患者住院期间MACEs发生率,事件（%）,事件（%）,Sino-GRACE研究：中国STEMI患者住院期间MACEs发生率,未再灌注的STEMI患者院内事件发生比例明显较大，提示为改善不良预后，应提高STEMI患者的及时再灌注治疗。,P=0.306,P=0.001,P=0.001,Sino-GRACE研究：中国ACS患者再发心绞痛的预测因子,校正后，ACS患者再发心绞痛的独立预测因子包括： 男性、既往心绞痛、血脂异常、高SBP、充血性心力衰竭、再梗和使用肝素与再发心绞痛呈正相关 使用受体阻滞剂与再发心绞痛呈负相关，提示受体阻滞剂对于减少ACS再发有着积极作用。 院内PCI与再发心绞痛呈负相关，提示积极院内PCI可有效改善ACS结局,Chin Med J, 2008;121(1)12-16,GRACE 风险评分分为院内评分和院外评分,Predicts in hospital and 6 months mortality in ACS pts,At Admiss
