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1、精神障碍的诊断与分类精神障碍的诊断与分类,1,提纲,1概述 2精神障碍诊断的历史回顾 3精神障碍诊断 4国际上常用的精神障碍分类与诊断标准 5精神障碍诊断的临床思维方法,2,1概述,1.1诊断的概念 1.2精神障碍诊断的特殊性和复杂性 1.3精神科高误诊率的常见原因 1.4诊断与分类的关系,3,1.1诊断的概念,诊断是辨认去判断过程。表示通过病情、体征（精神检查）及其他检查来判断疾病本质和疾病名称。 是通过科学、辨正的综合分析找出发病规律，得出符合疾病本质的结论。 临床诊断的基本目的是为了选择适切的治疗 在医疗实践中逐步掌握,4,1.1精神病学诊断的概念,精神病学与其他医学相比 以症状为准的疾
2、病分类； 不依赖疾病发生机理 在精神病学中，症状的地位 单单靠症状的诊断不可靠 但没有可以依靠的指标 特定的以系列症状是否可以定义一个疾病 精神疾病概念很大程度上依靠陈述症状而不是体征,5,诊断的分类,病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 症状学诊断（印象诊断、初步诊断） 最基本、最原始、最初级 学科滞后，没有发展成熟的阶段,6,精神疾病分类,疾病分类：对疾病进行描述与命名，并将按特有的标志或特征进行组合、编排。 按病因分类 器质性、功能性 按疾病特点分类 精神病性、非精神病性精神障碍 按年龄分类 儿童少年期、成年期和老年期精神障碍 按病理改变分、按精神因素分、按环境分类等,7,1.2精神障碍
3、诊断的特殊性和复杂性,质的区别 大多数精神障碍的病因未明 缺乏特异性的生物学指标 缺乏相应的躯体或神经系统体征 实验室和影像学检查常无阳性发现 量的区别 边缘状态 轻 中 重,8,续,精神障碍常存在跨文化因素或自身变异，存在不典型和共病等状态 医者对疾病概念的认识常有差异,9,精神障碍 生物学特性（例1 自杀） 社会学特性 例2（流浪、出走、偷窃、杀人放火、吸毒、酗酒） 例3 精神发育迟滞： 智力低下（生物学范畴） 社会适应困难（社会学范畴）,10,1.3误诊的常见原因,1、病史收集欠详或不可靠， 或病情表现不充分； 2、病情观察不仔细，症状识别不正确； 3、诊断标准不完善，不能正确使用诊断标
4、准 4、诊断思维不科学； 5、医疗发展水平所限 。,11,1.4诊断学与分类学的关系,诊断是从病人出发，针对个体； 分类具有普遍性，针对群体。 诊断关照病人，目的在治疗； 分类在诊断的末端，目的在统计与科研 个体诊断初级阶段不能使用分类系统； 分类在诊断过程之后才是可行的,12,2精神障碍诊断的历史回顾,2.1古代精神病学 中国与古希腊 2.2近代精神病学发展 2.3现代精神病学发展 2.4精神诊断模式形成 2.5精神疾病分类学 2.6精神疾病诊断标准与分类的发展展望,13,2.1古代精神病学,古代中国 中国内经 癫 狂 在素问及灵枢中提到“狂”、“癍”、“谵妄”、“躁”、“痢”等 痫 癫、狂
5、、痫三症成为中国传统医学精神疾病诊断名称,14,古希腊 西波克拉底 癫痫 躁狂症 抑郁症 精神炎 产褥期精神病 酒精中毒性谵妄 痴呆,15,2.2近代精神病学发展,近代（欧洲） 英国Gullen于1769年提出neuroses，泛指神经系统疾病的病症 法国Pinel将神经症分为 功能性 躯体性 德国Griesinger于1845年提出精神病存在脑部的器质性基础 精神症状脑部病变,16,2.3现代精神病学的发展,系统性的精神疾病分类 德国Kraepelin 精神疾病发病规律的探索 Wernick的神经系统器质性理论 Jaspers的现象学研究 Kretschmer的体形和气质研究 Meyer的精
6、神生物反应理论 巴甫洛夫的条件反射理论,17,2.4精神障碍诊断模式形成,精神障碍诊断模式 20世纪50年代形成规范的疾病分类 发病史、生活和人格发展史、家族史、社会文化背景等 高超而适当的精神检查 为了提高诊断的正确性和一致性，就必须统一认识,18,2.5精神疾病分类学,WHO 1948年国际疾病分类系统ICD-6增加精神疾病的病名 1966年ICD-8正式将精神障碍列入分类方案 1975年ICD-9及1992年ICD-10 临床描述与诊断要点（CDDG） 研究用诊断标准（DCR-10） 多轴诊断的分类及运用 复合性国际诊断交谈检查（CIDI） 神经精神疾病学临床评定表（SCAN） 国际人格
7、障碍检查（IPDE）,19,续,美国 20世纪50年代推出精神障碍诊断统计手册（DSM） 目前已修订5版（2013年5月已发布） 有配套诊断标准 对临床、研究工作影响较大 中国 20世纪80年代推出中国精神疾病诊断分类（CCMD）,20,2.6精神疾病诊断标准与分类的发展展望,ICD与DSM分类法有许多共同的地方，也有选择区别 走向合流是本世纪的必然目标 DSM-5修订20072013；ICD-10修订20102015 CCMD从CCMD-2-R就开始向ICD-10靠拢 CCMD-3之后不再进行修订，而是采用ICD-11中国修订版（2015） 接受-10疾病分类编码F00F99 不再使用CCM
8、D系统0099的分类编码,21,6月18日，世界卫生组织（WHO）发布了国际疾病分类第11版（ICD-11） ICD-11将于2022年1月1日正式生效，由各成员国投入应用,22,3精神障碍诊断,3.1精神障碍诊断的基础 3.2精神障碍的诊断方法,23,3.1精神障碍诊断的基础,3.1.1重视临床资料(病史） -详尽的病史收集、仔细的病情观察 3.1.2扎实的症状学基础（精神现状检查） -提高发掘、掌握、认识症状的能力 3.1.3必要的体格检查及辅助检查 3.1.4科学的诊断思维 -逻辑推理、综合分析、验证与修正； -症状鉴别诊断是一种诊断的逻辑思路 3.1.5丰富的临床经验 -临床经验靠阅历
9、、学习、积累；,24,3.1.4诊断思维,25,3.1.5临床经验的积累,直接经验 深入临床， 多看病人，每个病人都不同，同一个病人每天都不同 间接经验 从书本、老师、同事学来的知识和技能,26,3.2精神障碍的诊断方法,3.2.1历史上的诊断方法 3.2.2现行的标准化诊断,27,3.2.1历史上的诊断方法,依据特征性症状做诊断标准，如 精神分裂症 -Bleuler 的4A症状 联想障碍、情感障碍、矛盾性、孤独性（思维内向性） -Schneider的11项（4类）一级症状 幻听（争论性幻听、评议性幻听、思维化声（鸣响）、） 思维被干扰（思维被夺，思维被插入，思维扩散或被广播） 被控制体验（被
10、动感情，被动意志，被动冲动，躯体被动体验） 妄想知觉 情感性精神障碍 “三高”，“三低”症状,28,3.2.2现行的标准化诊断,诊断标准 病程标准 症状学标准 严重程度标准 排除标准 标准化精神状况检查 定式或半定式检查 规定精神检查（症状）的范围 规定检查具体症状的询问方法 规定检查的顺序和过程,29,4国际上常用的精神障碍分类与诊断标准,30,目前临床应用的ICD-10第5章,ICD-10 精神与行为障碍分类 临床描述与诊断要点 采用字母数字型编码（A00-Z99） ICD-10第五（F）章有100编码 F00F99,31,4.1 WHO的国际疾病分类ICD-10,32,续,33,5.1临
11、床思维的概念,医生运用自己的知识技能，对具体的临床现象、临床问题分析、综合和判断、推理，以确立诊断和治疗方法的思维过程。 临床思维应重视应验与修正,34,5.2临床思维方法的重要性,可靠病史与详细精神检查是诊断前提 专业知识、临床经验和临床诊断思维方法是正确诊断的关键 误诊中思维方法问题更明显 临床思维训练对精神科诊断意义重大,35,续,诊断离不开假设 防止假设对感性材料的任意取舍 临床思维方法层次 经验方式(定型化、固定化） 理论方式,36,5.3临床诊断思维,-大类诊断，定位于某一大类比较容易，如： 有病，无病 器质性障碍、功能性障碍、心理障碍等 -状态诊断，为一种过度诊断，如： 谵妄状态
12、、痴呆状态、偏执状态、兴奋状态、抑郁状态、 焦虑状态等 -等级诊断，如 器质性障碍、精神病性障碍、情感性障碍、焦虑性障碍、 躯体形式障碍等 -疾病诊断，如： 精神分裂症 心理障碍等,37,续,症状梯级的概念 -症状反映大脑损害、功能障碍的程度 -脑器质性精神病综合征 痴呆综合征 遗忘综合征 人格改变 -精神分裂症综合征 思维解体综合征 系统妄想综合征 -情感障碍综合征 -神经症综合征,38,5.4现行诊断思维方法,临床资料综合分析 杨玲玲：精神医学丛书1981 -发病背景 -起病形式和病程发展规律 -病因分析 -症状分析,39,续,综合资料分析作为诊断依据 -症状分析（症状梯级） -病程分析
13、-病因及其他背景资料,40,续,纵横十字交叉诊断法 （李丛培精神病学沈渔邨，2002） -症状学诊断 -病程特征，精神症状动态发展趋势 -病人的人格特征，病因性质,41,续,十字交叉的病例诊断思维方法 第一步，先根据病史和精神检查做出症状学诊断 第二步，结合病因、起病形式、病程特点和病前人格、家族史、年龄、性别等发病有关因素进行纵向分析 提出各种可能的假设诊断，并逐一予以排除，最后做出结论性诊断,42,续,SSD诊断法 -从症状（S）到综合征（S）到诊断（D） (陈彦方：精神病学王祖承，2002） SSDD诊断法 -从症状（S）到综合征（S）到诊断（D）到鉴别诊断（D）,43,续,症状鉴别诊断 精神病理状态的鉴别诊断 -临床主要的精神病理状态 -依据临床经验作症状鉴别诊断 -综合其他临床资料作出疾病分类诊断和 亚型的诊断,44,谢谢！,45,
