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1、工程初验申请表工程名称：XX系统工程项目编 号：XXX致：XXXXXX（建设单位）XXXXXXXC监理单位）我方已按要求完成了 XXXX工程，经自检合格，特申请建设单位、监理单位进行初验。提请初验日期为 年 月 日。附：1）合同内容及完成情况；2）自检报告；承建单位（章）项目经理：日 期：监理单位审查意见：经实际审查，该工程符合 /不符合初验要求，口可以 /口不可以组织初步工验收。经建设单位、监理单位、承建单位协商，初验日期定为 年月日时。监理单位（章）总监理工程师：日期：建设单位审查意见：建设单位（章）项目负责人：日 期：注：此表由承建单位填写，一式三份，经监理审批后，建设单位、监理单位、承
2、建单位各 执一份。1.合同内容及完成情况XX项目已基本安装调试结束。 XX系统于2016年11月下旬开始施工，12月份及安装调 试，至今试运行已有一段时间。运行期间xx系统、车xx质量较好，有效画面清晰，监控录像采用实时录像模式，xx效果均能达到预期的效果；在运行期间系统正常、设备性能稳 定、试运行效果良好，除停电外，系统暂未出现过死机、停机等现象。能满足当前甲方的使 用要求，达到原设计要求。2.白检报告1施工质量抽查验收项目要 求方 法检查结果合格基本合 格不合格1安装位置（方 向）合理，有效现场抽查观察2安装质里（工 艺）牢固、整洁、美观、规范现场抽查观察3线缆连接视频电缆一线到位，接插
3、件可靠，电源线与信号线、 控制线分开，走向顺直，无扭绞现场抽查4通电工作正常现场通电检查5操作台安装平稳、合理现场观察体会6控制设备安装操作方便、安全现场观察体会7开关、按钮灵活、安全现场观察询问8管线牢固美观、与室内装饰协调，抗干扰现场观察9线缆接头垂直与水平交叉处有分线 盒，线缆安装固定、规范现场观察10机柜表2 技术验收序号检查项目检查结果合格基本合格不合格1系统主要技术性能2设备配置3主要技防产品，设备的品牌、数量、质量4供电5重要防护目标的安全防范效果6主要技术指标7操作与控制8字符标识9数据显示10系统功能与信息存储11控制与报警12机柜安装技术规范13设备安装技术规范表3工程设备材料数量验收序号设备名称型号单位安装数量验收结果表4验收结论汇总施工验收结论验收人签名：年月日技术验收结论验收人签名：年月日工程设备材料数量验收 结论验收人签名：年月日验收结论验收单位签章验收小组签名：年月日
