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1、疑难病例讨论,病史汇报,主要关注的护理问题,知识回顾与更新,讨论,4,1,2,3,目 录,5,思考,2,Part 1 病史汇报,3,病史资料,4,病史资料,5,入院情况,查体,神经系统查体,T 36.4 ；P：112次/分；R：20次/分；BP：131/70mmHg 体格检查：未见明显异常。,患者认知功能障碍，查体不配合，右上下肢肌力0级，肌张力增高 其余肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。,6,住院期间检查实验室检查,正常,异常,24/4：粪常规；尿常规；免疫；血生化；BNP 24/4：痰培养,24/4：超敏C反应蛋白81.49mg/L； 血红蛋白81g/L； 24/4：血凝：
2、 D-二聚体1477ug/L,7,住院期间检查影像学检查,头颅 胸部CT,颅内多发腔梗；老年性脑萎缩；脑白质变性；,右肺颞叶、两侧枕叶软化灶； 右肺上叶结节；,8,帕金森氏病,椎基底动脉供血不足,冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后,颈动脉多发狭窄,锁骨下动脉闭塞（左侧）,1.,2.,3.,4.,5,入院后完善诊断,诊 断,帕金森氏病,椎基底动脉供血不足,冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后,帕金森氏病,椎基底动脉供血不足,颈动脉多发狭窄,冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后,帕金森氏病,椎基底动脉供血不足,血管性痴呆,2-型糖尿病,高血压,肺部感染,脑梗塞后遗症,1.,2.,3.,1.,2.
3、,4.,3.,1.,2.,5,4.,3.,1.,2.,3.,1.,2.,4.,3.,1.,2.,5,4,3,1,2,6,脑萎缩,9,Part 2 主要关注的护理问题,10,一、清理呼吸道无效 与痰液粘稠、聚积且位置较深，患者无力咳出有关,采取的护理措施： 1、更换卧位，病情允许时予拍背排痰。 2、予抬高床头30-45度。 3、按医嘱使用抗生素、激素，控制感染，减少痰液的生成。 4、遵医嘱使用化痰药，利于痰液排出。 5、床旁备吸引装置，必要时经口腔湿化吸痰。 6、必要时使用纤支镜镜下吸痰。 7、留取深部痰标本行细菌学检查，使用敏感抗生素。,11,二、自理能力缺失 与患者认知障碍，肢体偏瘫有关,采
4、取的护理措施： 1、做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。 2、操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。 3、保持床单元清洁、干燥。 4、协助进食、穿衣、入厕等生活护理。,12,三、潜在并发症 有压疮、下肢静脉血栓的可能,采取的护理措施： 1、置患者于气垫床上，体位垫垫于身下协助翻身。 2、勤翻身，q2h翻身一次。 3、指导患者家属床上正确使用大小便器，便后及时清理，保持清洁。 4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。 5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。,13,四、有误吸的危险 与患者认知障碍、吞咽障碍有关,采取的护理措施： 1、意
5、识障碍患者，尤其是神志不清或GCS评分9分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。（A级） 2、推荐鼻饲时若病情允许应抬高 床头30。_45。或更高，并在鼻 饲后半小时内仍保持半卧位。（A级） 3、选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。（B级） 4、推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。（B级） 5、推荐采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。（A级） 6、推荐通过加热达到使营养制剂恒温。（D级） 7、每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于150ml，应延缓EN使用。（A级） 8、优先选择螺旋型鼻胃管的应用。（C级） 9、肠内营养行人工气道患者需行声门
6、下吸引1次/4小时。（B级） 临床营养护理指南,14,Part 3 知识回顾与更新,15,我国老年人常见疾病的序列,前5位,16,老年患者疾病的特点,一、多病共存 二、起病缓慢 三、变化迅速 四、发病方式独特 五、表现不典型 六、并发症多 七、药物不良反应多 八、预后差,17,Part 4 讨论,18,讨论 一,19,长期卧床并发症,一、坠积性肺炎 病人长期卧床，呼吸道分泌物排不出来，坠积于肺内，会导致肺感染。 二、下肢静脉血栓形成 卧床病人下肢静脉血回流缓慢，容易形成血栓，堵塞静脉，出现肢体肿胀、疼痛。血栓可以脱落，沿血管走行，造成重要脏器栓塞。 三、褥疮 长期卧床病人容易压伤皮肤，形成褥疮
7、。 四、泌尿系统感染及结石 长期卧床病人全身骨骼脱钙明显，大量钙盐从肾脏排出。如饮水不多，钙盐易在肾脏或膀胱形成结石或引起感染,20,讨论 二,21,高危因素,高危 因素,年龄,严重创伤,长期卧床、制动,血管手术史,手术,其他,随年龄增长，发病率指数上升趋势,骨折,女男，妊娠,高位截瘫,骨科手术 血管手术,脑梗死、冠心病、肥胖、吸烟,静脉、 动脉手术,静脉穿刺损伤及导管损伤,性别,中心静脉置管,22,外科手术、创伤是最常见诱因。应激反应导致血小板增加，形成高凝状态。,血液高凝状态,3,卧床、制动、膝下垫高；术中止血带使用；伤口加压包扎；解剖上，左髂静脉易受右髂静脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流教右
8、侧缓慢。,血流缓慢,2,静脉壁外伤（手术、创伤、感染）使内膜遭到破坏，血小板黏附聚集，形成血小板血栓。启动内源性及外源性凝血系统。,静脉内膜损伤,1,病因,23,临床表现,症状 一侧肢体的突然肿胀，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。 体征 患肢肿胀的发展程度 静脉血栓部位常有压痛 Homans征常为阳性 浅静脉曲张,24,预防措施,1,2,3,药物预防,物理预防,基本预防,25,基本预防,严禁患肢行静脉穿刺 以免静脉血管内膜损伤 手术操作轻巧 避免损伤血管内膜 规范使用止血带 术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度 术后抬高患肢 促进静脉回流 减轻肿胀 术后充分引流
9、 减少局部压迫 健康教育 尽早功能锻炼 早期下床 深呼吸咳嗽 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂,26,物理预防,梯度弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置（IPC） 足底静脉泵（VFP） 利用机械性原理促使下肢静脉 血流加速，避免血液滞留。 与药物预防联合应用疗效更佳。 对于患侧肢无法或不宜采取物理 预防的患者，可在对侧肢实施预防。 应用前筛查禁忌。,27,物理预防禁忌症,以下情况禁用物理预防措施： （1）充血性心力衰竭 肺水肿 下肢严重水肿 （2）下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎 肺栓塞 （3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢
10、血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。,28,药物预防,普通肝素 低分子肝素（LMWH）常用 维生素K拮抗剂 华法林 Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 利伐沙班,29,药物预防禁忌症,活动性出血及凝血功能障碍 骨筋膜室综合征 血小板低于20109/L 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 肝素又发血小板减少症（HIT） 孕妇禁用华法林,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板减少或凝血障碍 类风湿视网膜病患者抗凝可能引起眼内出血,绝对禁忌症,相对禁忌症,30,讨论 三,31,对压疮的预防【体位安置与变换】的解读,侧卧位时尽量选择30侧卧位。（推荐意见=C） 充分抬高足跟。（推荐意
11、见=A） 除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位和90侧卧位。（推荐意见=C） 所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。（推荐意见=A） 体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见=A） 协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推荐意见=D） 使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。（推荐意见=A）,中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写,32,对压疮的预防【体位安置与变换】的解读,限制患者坐在没有支撑面椅
12、子上的时间。（推荐意见=B） 指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每1530min减压1530s，每1h需减压60s。（推荐意见=C） 脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。（推荐意见=C） 危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。（推荐意见=D） 应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。（推荐意见=D）,33,对压疮的预防【支撑面】的解读,应用支撑面可以有效降低压疮发生率。（推荐意见=A） 使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。（推荐意见=D） 在椅子或轮椅上使用减压坐垫。（推荐意见=A） 医用羊皮垫能有效降低压疮
13、发生率。（推荐意见=A） 避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。（推荐意见=D） 局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。（推荐意见=D）,34,对压疮的预防【支撑面】的解读,对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。（推荐意见=A） 目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好。（推荐意见=A） 目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好。（推荐意见=A） 使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。（推荐意见=C）,35,讨论 四,36,一、体位引流,护士将患者床头摇高 3050，床头垫软枕，且半卧位与卧位经常变换
14、，检查皮肤受压情况，这样不仅可预防褥疮发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流。,37,二、翻身拍背,由于患者长期卧床 ,久病体弱 ,咳嗽无力 ,护士应每 23小时翻身 1次 ,拍背34次 /h。翻身时避免推、拉 ,防止皮肤擦伤 ,必要时在骨隆突处垫软枕。,拍背的方法:患者取侧卧位或坐位时 ,护士一手扶住肩膀 ,右手掌屈曲呈 150角 ,由外向内 ,由下向上 ,有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁 ,不可用掌心或掌根 ,拍打时用腕力或肘关节力 ,力度应均匀一致 ,以患者能忍受为度 ,35min/次。,38,或使用 振动排痰仪,患者根据病情取适当体位。 在餐前 12 h或餐后 2 h进行,每天 23次,叩击时
15、间 1520 min/次。 具体方法为: 双手持排痰仪把柄,置于叩击处,每处停留 1020 s后,将叩击头在所需叩击部位缓慢移动前行。 叩击的顺序:背部 (由下向上,由外向内) 脊柱 侧胸 胸部。 在听诊有干湿啰音部位可停留 30 s。 排痰后 510 min后进行气管内吸痰或协助咯痰。,39,三、吸痰,患者咳嗽无力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是关键。,吸痰时先吸气管内的痰，然后再吸口腔或鼻腔内的分泌物，顺序不可颠倒。,吸痰时严格无菌操作。,吸痰时先吸气管内的痰，然后再吸口腔或鼻腔内的分泌物，顺序不可颠倒。,40,痰液黏稠不易咳出的患者，采用生理盐水中加入适量抗生素、化痰及抗支气管痉挛药。,药液
16、经过超声发生器薄膜的高频振荡，使液体成为细微雾滴，药液随患者吸气到达终末支气管及肺泡，起到抗菌、消炎、解痉、湿化气道黏膜、减轻呼吸道黏膜水肿、稀化痰液、促进排痰的作用。,四、湿化气道,41,在雾化吸入过程中 ,护士须注意患者的病情变化 ,严密观察其反应、面色、心率、呼吸。,对于年老体弱的患者 ,雾量不宜过大 ,以免发生窒息。,雾化吸入后必须协助患者拍背 ,帮助排痰 ,因为患者痰呈胶状 ,雾化后使其溶解松动 ,由于痰液从支气管向气管流动需一定时间 ,叩背能使气管振动 ,可有效地使分泌物向大气管移动 ,有利排痰 。,42,五、清洁空气,老年患者长期卧床及大、小便失禁是病房空气污染的重要原因。 一般自然通风23次 /d, 2030min/次。 每天用 1200的 84消毒液擦地 2次 。 每日用 1200的 84消毒液擦拭桌子 ,一桌一抹布 。 晨间护理时必须湿式扫床。 冬天限制人员出入。,43,
