《医院医疗风险管理方案》

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1、医疗风险管理方案医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造 成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害 或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗 服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性 且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐 医患关系。一、医疗管理方面1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对 某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规 范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。2、对科室手术级别和人员资质进

2、行规范，并由医院统一按照规划分配名额， 各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在 ICU、门 急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒 不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。二、医务人员能力和道德培养医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提周医务人员 的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提 高医疗质量有着举足轻重的意义。医院要定期组织医务人员业

3、务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育 和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的 意识和能力。三、设施问题1、抢救设备 必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常 运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、 吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护 项目之中。2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失 误。四、医疗风险防范管理的监控程序深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制 措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风 险评估

4、的结果可作为组织决策过程的输入。1、医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响 系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现 有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别 那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在 的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。2、医疗风险分析医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方 法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及 其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控 制措施

5、及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水 平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险 分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险 等级。3、后果分析后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列 不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环 境信息时，就应当确定所需要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。后果 分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括: 考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果 与最初目标联系起来；对马上出现

6、的后果和那些经过一段时间后可能出现的后 果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、 设备或组织的次要后果。4、不确定性及敏感性因素在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不 确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分 阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的起因。 敏感的参数及其敏感度应予以说明。五、医疗风险发生后监控和管理流程1、首先确认发生的事实；2、重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞 ；3、投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训 ；4、 修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实

7、规范和标准；5、制定质量检查标准项目并选项检查。管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持 续质量改进。六、监督和检查作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和 检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使 用，医疗风险应对有效。三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）1、危重病人抢救及高风险病人。2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。3、输液、药物使用异常反应的。4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后， 存在一定风险的。5、对于白知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能

8、发生医疗风险 的。6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂， 有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能 带来不良后果的。8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的 前提下，仍可能存在医疗风险的。9、对一次性用品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。10、 因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负 责任，擅白做主，可能造成风险的。11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发 激烈争议的。四、医疗风险识别

9、方法（一）医疗风险分类1、管理风险 诊疗衔接管理制度不完善。如病人并发症无应对措施或相应专家会诊， 职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。 执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、 公费医疗报销范围，开药天数。 开展新技术（项目）风险。2、诊疗风险诊疗风险表现在如下几个方面： 错误诊断延误诊断遗漏诊断颠倒主次诊断以症状体征代替诊断 或不写诊断。3、检查治疗风险 选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等） 并发症。 输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应） 过敏反应。（过敏性休克、喉

10、头水肿等） 滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满， 孕妇行X线检查等）4、医护人员白身风险 超常门诊量。 三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把 关。 助理医师或未经授权医师承担诊疗活动。 知识更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时参加院内业务学习、医学继续教育不落实，知识老化。 人身安全保障。有的病人、家属、陪护及患者者掏刀子、摔椅子、砸砖 头。（二）规避风险的措施1、增强风险意识，立足防范为主 岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行 带教并经考核合格后上岗。 落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病

11、人、特殊病情、 特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。 会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊， 凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医政科上报。 医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。 凡特殊治疗均需签署知情同意书。2、监控环节质量，侧重风险点 风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全 管理小组。 坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、输液、过敏试验。 及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常 可免除诉讼并收到事半功倍的效果。 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好（

12、三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查 数据以弥补监控人力不足。五、医疗风险预警程序对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收 集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书 面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报院 长。对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊办公室（门诊科 室）或医务科（病房科室）。六、医疗风险预警响应对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时 做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会分析，确 定可能发生风险的程度，并适时发生预

13、警信号。七、医疗风险预警处理对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。 对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意 手续。对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处 理，并记录。一、目的为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本预警机制。二、范围医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯 体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉， 均属预警监控范围。三、原则医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”

14、的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章 和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时 消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。四、要求医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责， 做好预警工作。五、技术风险预警分级根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。(一) 一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉 等不良后果的情形。1、违反工作纪律(1) 上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影

15、响正常工作；(2) 为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；(3) 违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；(4) 不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；(5) 诊疗工作中违反医疗保险有关规定；(6) 违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。2、违反诊疗规范(1) 违反首诊负责制有关规定；(2) 危重患者来诊后，未在 3分钟内开始抢救；(3) 门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；(4) 门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行书面会诊或“电话会诊”；(5) 门急医师不见病人即开具“住院通知单”；(6) 病房医师不查病人即开写医嘱；(7) 三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；(8) 住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；(9) 疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；(10) 对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；(11) 对危重患者未进行床头交接班，或未按