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1、生产安全事故分析及责任追究,2015-5-11,交流培训的目标,1、本次交流培训通过一个典型案例分析，介绍安全生产事故发生后的调查和处理办法。讲清、讲透。希望每个人能从案例中得到警示，看看事故离我们有多远。并将自己置身于事故的背景中换位思考：如果自己处在当事者的情景下，会怎么做，是否会犯同样的错误；从责任追究风暴中汲取教训，提高安全意识，认识自己的安全责任，针对生产过程中的安全问题，运用有效的资源，发挥自己的智慧，通过自己的努力，进行有关的决策、计划、组织和控制等活动，达到安全管理的目标，即杜绝一般事故，减少轻伤事故。,对看到的问题不整改也是问题,目录,一、昆明新机场支架垮塌事故案例 二、安全
2、事故照片 三、常见事故原因分析及预防措施 四、责任认定及责任追究 五、事故预防及2014年房屋市政工程生产安全事故情况通报。,一、昆明新机场支架垮塌事故,2010年1月3日14时20分左右，云南省昆明新机场航站区停车楼及高架桥工程引桥发生了坍塌，坍塌事故造成7人死亡、8人重伤、26人轻伤，直接经济损失616.75万元。视频,1.1、事故原因（调查报告）,1、直接原因： 支架架体构造有缺陷，支架安装违反规范；支架的钢管扣件有质量问题；采用从箱梁高处向低处浇筑砼的方式违反规范规定，导致架体右上角翼板支架局部失稳，牵连架体整体坍塌。 2、间接原因 （一）施工单位安全管理不到位；技术及管理人员配备不足
3、；未健全安全责任制；检查落实不到位；施工安全技术交底不全。 （二）监理单位未认真履行支架验收程序，未对进入现场的脚手架及扣件进行检查与验收，发现支架搭设不规范等事故隐患后未及时采取措施进行整改。,1.2 、其他8个深层次原因（坍塌之谜）,1、事故发生之初，承建方云南建工市政公司的相关负责人曾说：“不排除天气的原因，比如刮风引起。”引来网友无数“砖头”。有人质疑搭建的钢架不牢固引起，或说工程被层层分包，利润被层层分割，终端人员寄望于通过偷工减料牟利。 2、特殊工种问题： 多位曾参与搭支撑架的农民工，都表示自己从未取得过上岗证，只是跟着老板做的工程多了，就“懂得”搭架子。搭架子的时候，有技术员和监
4、理在旁边，告诉工头怎么搭，然后由工头告诉工人怎么搭。垮塌段的支撑架，是由工头杨天顺带人搭的。（特殊工种）从项目部管理人员获取的生产例会会议纪要上看到，虽说公司在年月便已开始组织农民工入场，但直到月日，市政公司项目部质量安全负责人熊新见仍要求包工头（各班组长）尽快将特种人员上岗证上报到项目部。记者随后又找到事发时在现场的项目部技术员小董求证，回答是：这个问题经常提，也见过有人把证报上来，无证上岗的情况不能说没有，大概是一般工地上的通病。,1.2、其他深层次原因（坍塌之谜）,3、技术交底不到位 交底只到包工头一级，工头转述会不会走样？会不会效率低下或者发生错误？技术员回答说，这个做法，现在已是程序
5、。工人对此问题的回答却是，工友们都是在桥梁行业做了好几年工的，虽然没有正规培训学习过，但人跟人地学，该怎么做，基本上不用教，都懂。但遇到危险性较大的分部分项工程和四新技术怎么办？改二次浇筑为一次成型。二次浇筑，底下的支撑架受到的压力的确要小很多，一次性浇筑，混凝土的重力和施工压力对支撑架的影响要大很多。 4、旧支架、普通工不堪承受之重 工人徐平聪说，支架是用完一段后，拆下搬到前面再搭建一段，这样循环使用，容易磨损老化、扣件松动，稳定性只会越来越差，,1.2、其他深层次原因（坍塌之谜）,再加上受力比常规大，搭的时候不按照新规范，检查不仔细，就会容易出事，其实我们管理人员和监理都会检查，每天都会对
6、松脱的扣件加固，月日我们跟监理一起专门检查了支撑架，发现有钢管顶托和下面的垫模松脱，当时就派架子工敲紧、固定。” 普通农民工搭建新工艺要求下的新的支撑架系统，据记者调查，既缺乏上岗证，技术交底又不到位，培训不够，因此出现了“剪刀撑不按规范要求搭设”的现象。 5、隐患整改问题 集团公司检查出，项目部安全目标分解不清、三级教育和技术交底不到位。云南建工集团安全部主任段益庆与技术部副主任王自忠在月日上午对中国经济时报记者说：“依靠上级检查来发现现场的安全隐患是不现实的，上级主要是检查管理队伍和生产进度安排。” 项目部自检出：“剪刀撑不按规范要求搭设。” “施工日记不及时、部门沟通不够、进场的套筒出现
7、三个不同厂家,1.2、其他深层次原因（坍塌之谜）,剪刀撑不按规范要求搭设，搭设角度为-60度，搭接接头不得小于100，搭接头处不得少于三个扣件，不允许采用直接扣件接头” “上周的问题，基本没有整改 “每周的问题，下周仍然没有整改” 6、错过两个现场警告 月日，事故当天受伤的木工任天海称，在月日上午时多和下午时许，正在浇筑中的箱梁模板发生两次严重的爆裂（俗称“爆模”），两次都导致混凝土大量淌出。任天海认为，这应当能表明模板支撑有不稳的迹象。,1.2、其他深层次原因（坍塌之谜）,振动棒的马达声中，那天任天海与高世兵“桥要塌不能再打”的呼喊，只传到了几个工友，他们已习惯于桥体的振动，桥上做浇筑的小工
8、头没听到或许没当回事，当时，“我们木工的工头在桥下”，根本听不到二人的呼声，而他们与工长、监理、实验员最多只有一二十米远。 从月日上午时分到下午时余分，两个现场警告溜过去，除了两个木工，桥上的工人和管理员、监理都以为是小事。 月日下午时分，继续泄入浇筑孔的混凝土和发出巨大震颤的振动棒，成了压垮两位木工呼声，防止事故发生的最后一根稻草。桥面现场被7条生命的鲜血染红了。,1.2、其他深层次原因（坍塌之谜）,7、检察院介入调查 联合调查组确定了四个重点调查和分析方向：引发事故的直接原因、间接原因、可能存在引发事故的地质因素，以及在该项目招投标和施工过程中可能存在的问题。检察系统的介入是想调查清楚项目
9、在招投标过程以及随后工程的分包、建设过程中是否存在渎职等职务违法行为。在整个招投标及此后的文本资料都会被重新检阅分析。 8、垮桥背后：工程层层转包 据张占国介绍，云南建工改制之后，就不再招收专门的一线工人。“集团内部现有在职职工都是管理、工程技术以及市场方面的人员。一线的施工都是外包出去。全国的大中型建筑单位都是如此。不然企业的负担就太大了。”张占国表示，非法挂靠、层层分包、转包一直是国内建筑领域的灰色领域，这样的现象在建筑市场领域非常严重。,1.2、其他深层次原因（坍塌之谜）,在这位负责人看来，一个工程经过层层转包或者层层分包，工程利润层层盘剥，到最后接手是各种大小包工头。为了维持利润，就极
10、容易出现“偷工减料、以次充好”等情况，严重影响到工程的建设质量，出现工程质量隐患或者安全隐患，也极容易导致职务腐败行为发生。这是建筑行业的毒瘤。它所引发的市场乱像从来没有停止过。 “即使是专门的劳务分包公司也不是很正规，这就是市场的现状。”张占国表示，“这是大的市场环境的问题，现在并没有更好的解决办法。一个企业只能通过强化内部管理来试图解决，但市场链条很长，一个公司的管理能有多大效果也不能完全确定。”,1.3、事故处理,1、罚款：吉林省松原市宁江区诚信劳务服务有限公司被清除出云南省建筑市场，并处以45万元的罚款；云南建工市政建设有限公司被处以45万元的罚款；云南城市建设监理有限公司被处以45万
11、元的罚款；云南建工第五建设有限公司被处以20万元的罚款；（新发处罚50万以上） 2、6人移交司法处理 吉林省松原市安江区诚信劳务服务有限公司法定代表人代某、技术负责人杨某、工长代某； 云南建工市政建设有限公司云南省昆明新机场工程项目部副经理潘某某、陈某； 云南城市建设监理有限公司云南省昆明新机场建设工程监理管理部专业监理工程师郭某。 3、相关处分 新机场建设副指挥长兼航站区工程部部长姜某某行政警告处分。责令新机场建设指挥部分别给予质量安全监督部部长黄某某行政警告处分、航站区工程部副部长王某行政记过处分、航站区工程部管理人员谢某行政记大过处分。昆明新机场工程项目部现场工长董某某被开除、质安科负责
12、人熊某某被行政记大过、安全员张某某被行政记大过。,分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承担主要责任。 危大工程项目经理带班、项目总工定期巡查方案执行情况、副经理组织实施、责任工程师负责现场指导和监管、安全员对实施方案进行旁站式监督。 危大工程的5个必须方案编制、审批和论证、安全技术交底、按方案施工、进行验收。监控,2021/1/3,1.4、事故整改措施,为了避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻汲取血的教训，针对本次事故的特点，有关单位切实落实以下措施： 1、有关单位应深刻吸取此次事故的教训，进行一次深入的安全大排查，对发现的问题、安
13、全隐患，根据“四不放过”的原则，立即落实整改； 2、行政主管部门、业主、监理、施工单位在工程开工前，应对危险性较大的分部分项工程进行梳理，建立台账和管理办法、编制安全专项施工方案、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程必须进行专家论证，并严格按审批程序进行审批；,1.4、事故整改措施,3、施工单位严格按照审批的安全专项施工方案对施工人员和工人进行技术交底和安全技术交底。特种作业人员必须持证上岗，无证人员不得上岗； 4、施工单位严格按照审批的安全专项方案实施，不得更改。如需要变更，必须重新进行审批或者专家论证； 5、加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有
14、关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。,二、安全事故图片,每一次事故都是一次教训。 每一张图片都是一次震撼。 常见六大事故类别（GB6441）:高处坠落、坍塌、起重伤害、物体打击、触电事故和车辆伤害。,1、高处坠落事故,2012年8月16日下午，洛阳市某建筑工地工人作业时失足从30楼跌落，被17楼处的脚手架钢管穿透左胸部。,某浇筑混凝土施工现场发生坍塌恐怖的挖尸现场！,2、坍塌事故,人是挖出来了，可是生命已经消失是一个民工，一个靠外出打工，养活老婆孩子的民工挖出来时，保持着他死亡时候的姿势！,22,江苏省扬州市一施工工
15、地在施工时发生塌方事故，一名正在铺设管道的工人被埋压。,一起惨不忍睹的起重事故青年被集装箱压扁！,3、起重伤害,女工被从天降落的钢筋穿透身体(组图),4、物体打击,国外一起带电作业造成的电击事故电流通过人体后，能使肌肉收缩产生运动，造成机械性损伤。电流产生的热效应和化学效应可引起一系列急骤的病理变化，使肌体遭受严重的损害。特别是电流流经心脏，对心脏损害极为严重，极小的电流即可引起心室纤维性颤动，导致死亡。,5、触电事故,6、火灾事故,一到冬季，天干物燥，一不小心就会引发火灾事故。2013年12月18日上午，柳州市桂柳路福东苑建筑工地农民工宿舍区发生火灾。消防官兵及时赶过来扑救，但仍有20间宿舍
16、被烧毁。,工地火灾 事故,2021/1/3,7、车辆伤害,因为没有任何安全警示标志，大货车并未注意到高空电力施工。货车上的钢架挂到了空中的电线并拉倒了线杆。线干上正在作业的张振海等人被重重摔倒在地,电线杆被大货车拉倒， 两名电工被摔倒在地,三、常见事故原因分析及预防措施,1、常见直接原因 （1）机械、物质或者环境的不安全状态； a、防护、保险、信号等装置缺乏或缺陷；b、设备设施工具附件有缺陷 c、个人防护用品用具缺少或有缺陷；d、生产施工场地环境不良。 （2）人的不安全行为。 a、操作错误、忽视安全忽视警告；b、造成安全装置失效；c、使用不安全设备；d、手代替工具操作；e、物体存在不当；f、冒险进入危险场所；g、攀、做不安全位置；h、在起吊物下作业停留；i、机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫；j、有分散注意力的行为；k、未使用个人防护用品；l、不安全装束； 2、常见间接原因（14条）： （1）技术和设计缺陷。 （2）安全生产教育培训不到位，技术交底不到位；,三、常见事故原因分析及预防措施,（3）劳动组织机构、安全组
