2019年度深圳市二三级医院医疗服务质量评价标准解读--病案管理质量评价

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1、2019年度深圳市二三级医院 医疗服务质量评价标准解读 病案管理质量评价 2019年病案管理质量评价标准指标概况 组织管理（38分） 病案工作信息化(12分) 病案基础工作质量(50分) 组织管理（4分） 病案工作信息化(2分) 病案基础工作质量(4分) 二、三级医院标准分值（100分） 一级医院标准分值（10分） 二、三级医院评价标准 评价项目 序 号 评价要素分值评价方法评分标准 组织 管理 （38分） 1设置病案科(室）3.0 医院设立有病案科（三级医院），病案室（二级 医院） 查人事科文件，达到标准得3分，达不到标准 得0分。 2 病案科（室）主任有 高级职称 4.0 病案科（室）主任

2、有相关专业的高级职称达到标准得4分，达不到标准得0分。 3 病案科（室）相关专 业人员不低于80% 5.0 病案科（室）相关专业人员为：临床医学、医技、 护理、医疗保险、流行病与卫生统计、信息管理 与信息系统学、卫生事业管理、计算机专业。 达到标准得5分，达不到标准按比例得分。 4 病案编码人员配置标 准：编码员人均每日 编码病案份数60份 5.0 病案编码人员名单由人事部门盖章确认，编码员 人均每日编码病案=(本年内出院病案数/本年工作 日)/取得编码证人员数。 达到标准得5分，达不到标准按以下公式计算： 得分=（1-（实际值-60）/60）5，最低得0 分，不倒扣分。 5 疾病与手术操作分

3、类 编码人员需执证上岗 10.0 编码人员必须持有“国际疾病分类与手术操作分 类（ICD-10.ICD-9-CM-3）编码技能水平考试 合格证书”。 达到标准得10分，达不到标准按比例得分。 6出院病案回收率5.0 1、患者出院后7个工作日内回收病案率90%， 达到医院等级评审C级标准； 2、检查医院某一个月的病案回收率。 1、有病案回收信息系统，得2分；若无则查病 历归档的手工登记本，填有病历交接日期等记 录，得1分。 2、患者出院后7个工作日内回收病案率90%， 达到标准得3分，达不到标准得0分。 7病案库房管理3.0 有病案库房管理制度，有专人管理。病案库有防 火、防盗、防尘、防湿、防蛀

4、、防高温措施。 1、有病案库房管理制度达到标准得1分； 2、有专人管理达到标准得1分； 3、有防盗、防火、防尘、防湿、防蛀、防高 温措施达到标准得1分。 8病案服务管理制度3.0 有病案服务管理制度，有复印病案指引，有完整 的病案服务登记信息 1、有病案服务管理制度达到标准得1分； 2、有复印病案指引达到标准得1分； 3、有完整的病案服务登记信息达到标准得1分。 评价 项目 序号评价要素分值评价方法评分标准 病案 工作 信息 管理 (12分) 9 医院HIS系统与 “广东省医疗机 构病案统计管理 系统”（简称 “病案系统”） 中的“出院病案 首页”数据共享 程度 10.0 现场随机抽取12份刚

5、回收出院病 历，登陆“病案系统”的“查询”模 块，确认该病历在系统中未有记录后， 再登陆系统“录入”模块，录入住院 号，查看可以下载多少数据项（具体 数据项见附表1）。 1、得分计算公式=实际共享数据 项/100（标准数据项）8分； 2、查病案系统HIS中间表数据完 整性，完整得2分，不完整得0分。 10 医院HIS系统数 据维护 0.0 新增加，2019年不扣分 有没有成立维护小组及数据维护 制度，有无对数据进行逻辑核查。 11 病案科有病案示 踪系统 2.0 是否有使用病案示踪系统的记录 达到标准得2分，达不到标准得0 分。 评价 项目 序 号 评价要素分值评价方法评分标准 病案 基础 工

6、作 质量 (50分) 12 （1）主要诊断编 码正确率95% （2）主要手术及 操作编码正确率 95% （3）其他诊断编 码正确率95% （4）其他手术及 操作编码正确率 95% 50.0 随机抽取一定数量 医院出院病案，每 家医院检查诊断编 码共10份，手术操 作编码共10份。无 手术的医院检查诊 断编码20份。 1、主要诊断编码满分15分。正确率达到95%得 15分，达不到标准按以下公式计算：得分15 （正确编码份数/10/0.95）；无手术的医院主要 诊断编码满分30分。正确率达到95%得30分， 达不到标准按以下公式计算：得分30（正确 编码份数/20/0.95）。 2、主要手术操作编

7、码满分15分。正确率达到 95%得15分，达不到标准按以下公式计算：得分 15（正确编码份数/10/0.95）。 3、其他诊断编码满分10分。正确率达到95%得 10分，达不到标准按以下公式计算：得分10 （正确编码份数/10/0.95）；无手术的医院其他 诊断编码满分20分。正确率达到95%得20分， 达不到标准按以下公式计算：得分20（正确 编码份数/20/0.95）。 4、其他手术操作编码满分10分。正确率达到 95%得10分，达不到标准按以下公式计算：得分 10（正确编码份数/10/0.95）。 一、组织管理 【评价要素】 设置病案科(室） 【分值】3分 【评价方法】 医院设立有病案科

8、（三级医院），病案室（二级医院） 【评分标准】 查人事科文件（盖公章）， 达到标准得满分，达不到标准得0分。 1. 病案科(室）设置 【评价要素】 病案科（室）主任有高级职称 【分值】4分 【评价方法】 核查病案科（室）主任专业技术资格证书 【评分标准】 达到标准得满分，达不到标准得0分。 2. 病案科（室）主任职称 【评价要素】 病案科（室）相关专业人员不低于80% 【分值】5分 【评价方法】 核查人员名单及详细信息。病案科（室）相关专业人员为：临床医学、 医技、护理、医疗保险、流行病与卫生统计、信息管理与信息系统学、 卫生事业管理、计算机专业。 【评分标准】 达到标准得5分，达不到标准按比

9、例得分。 3. 病案科（室）相关专业人员占比 【评价要素】 病案编码人员配置标准：编码员人均每日编码病案份数60份 【分值】5分 【评价方法】 病案编码人员名单由人事部门盖章确认，编码员人均每日编码病案 =(本年内出院病案数/本年工作日)/取得编码证人员数。 【评分标准】 达到标准得5分，达不到标准按以下公式计算：得分=（1-（实际值- 60）/60）5，最低得0分，不倒扣分。 4. 病案编码人员配置标准 【评价要素】 疾病与手术操作分类编码人员需执证上岗 【分值】10分 【评价方法】 （1）病案编码人员名单需人事部门盖章确认； （2）根据本年内出院病案中编码员签名，查是否持 有“国际疾病分类

10、与手术操作分类（ICD-10.ICD-9-CM- 3）编码技能水平考试合格证书”。 【评分标准】 达到标准得满分，达不到标准得0分。 5. 疾病与手术操作分类编码人员上岗证 【评价要素】 出院病案7个工作日内病案回收率90%； 【分值】5分 【评价方法】 检查医院某一个月的病案回收率，查看登记系统或登记簿。 【评分标准】 （1）有病案回收信息系统，得2分；若无则查病历归档的手工登记 本，填有病历交接日期等记录，得1分。 （2）患者出院后7个工作日内回收病案率90%，达到标准得3分， 达不到标准得0分。 6. 出院病案回收率 【评价要素】 病案库房管理 【分值】3分 【评价方法】 现场核查：病案

11、库房管理制度、标示牌、库房环境等。 【评分标准】 （1）有病案库房管理制度达到标准得1分； （2）有专人管理达到标准得1分； （3）有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施达到标准得1分。 7.病案库房管理 【评价要素】 病案服务管理制度 【分值】3分 【评价方法】 现场核查：病案服务管理制度、复印病案指引、病案服务登记信息。 【评分标准】 （1）有病案服务管理制度达到标准得1分； （2）有复印病案指引达到标准得1分； （3）有完整的病案服务登记信息达到标准得1分。 8. 病案服务管理制度 9.病案数据共享程度 【评价要素】 医院信息系统与“广东省医疗机构病案统计管理系统”（简称“病案 系统”）中

12、的“出院病案首页”数据共享程度达到100%为合格。 【分值】10分 【评价方法】 现场随机抽取12份刚回收出院病历，登陆“病案系统”的“查询”模 块，确认该病历在系统中未有记录后，再登陆系统“录入”模块，录入 住院号，查看可以下载多少数据项。 二、病案工作信息化 【评分标准】 （1）得分计算公式=实际共享数据项/100（标准数据项）8分； （2）查广东省医疗机构病案统计管理系统接收HIS数据中间表 结构项目完整性，完整得2分，不完整得0分。 【评价要素】 本院HIS系统的数据管理 【分值】0分（2019年新增项目，不扣分） 【评价方法】 病案科是否有参与电子病历数据质量管理的记录。 10. 医

13、院HIS系统数据维护 【评分标准】 （1）有没有成立维护小组 如：病案首页数据维护的人事安排、职责界定 （2）有没有数据维护制度 10. 医院HIS系统数据维护 【评分标准】 （3）Z编码作为死亡病人主要诊断 （4）当编码J40时，若患者年龄15岁，应更改编码为J20 （5）12岁以下儿童不应编码O00-O99 （6）Z37分娩的结局不能作为主要诊断 （7）O72与O73不能同时存在 10. 医院HIS系统数据维护 【评价要素】 病案科有病案示踪系统 【分值】2分 【评价方法】 是否有使用病案示踪系统的记录，当场查两份已归档病案，查是否 能准确定位。 【评分标准】 达到标准得2分，达不到标准得

14、0分。 11. 是否有病案示踪系统 三、病案基础工作质量 评价项目序号评价要素单项分值 病案基础工作 质量(50分) 12 （1）主要诊断填写正确率95%； （2）主要手术操作填写正确率95% （3）主要诊断编码正确率95% （4）主要手术及操作编码正确率95% 50 【评价要素】 （1）主要诊断填写正确率95%； （2）主要手术操作填写正确率95% （3）主要诊断编码正确率95% （4）主要手术及操作编码正确率95% 【评价方法】 （1）随机抽取出院病案10份检查疾病诊断编码。 （2）随机抽取出院病案10份检查手操作编码。 （3）无手术的医院随机抽取出院病案20份检查疾病诊断编码。 【评分标

15、准】 （1）主要诊断编码满分15分。 正确率达到95%得15分， 达不到标准按以下公式计算：得分15（正确编码份数/10/0.95）； 如：正确9份，得分为 15（9/10/0.95）=14.21分 无手术的医院主要诊断编码满分30分。 正确率达到95%得30分，达不到标准按以下公式计算：得分30 （正确编码份数/20/0.95）。 如：正确15份，得分为 30（15/20/0.95）=23.68分 （2）主要手术操作编码满分15分。 正确率达到95%得15分。 达不到标准按以下公式计算：得分15（正确编码份数/10/0.95）。 如：正确9份，得分为 15（9/10/0.95）=14.21分

16、 【评分标准】 【评分标准】 （3）其他诊断编码满分10分。 正确率达到95%得10分， 达不到标准按以下公式计算：得分10（正确编码份数/10/0.95）； 如：正确9份，得分为 10（9/10/0.95）=9.47分 无手术的医院其他诊断编码满分20分。正确率达到95%得20分，达不到标 准按以下公式计算：得分20（正确编码份数/20/0.95）。 如：正确15份，得分为 20（15/20/0.95）=15.79分 【评分标准】 （4）其他手术操作编码满分10分。 正确率达到95%得10分， 达不到标准按以下公式计算：得分10（正确编码份数/10/0.95）。 如：正确9份，得分为 10（9/10/0.95）=9.47分 主要诊断要求： 遵循2016年6月27日国家卫计委官方网站公布的最新版 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版） 诊断、手术编码有关工作指引 字典库要求： 疾病分类采用广东省卫生健康委统一的ICD-10库（2018版） 手术操