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1、消化内科学主治医师专业实践能力 消化系统疾病知识点一：慢性胃炎概述：淋巴浆细胞浸润为主，伴有少量中性粒和嗜酸性粒浸润，常以消化不良症状为主要表现。临床分型：慢性胃窦炎（B型胃炎）：多于Hp感染所致，少数由于胆汁反流、非甾体类抗炎药、饮酒及吸烟等慢性胃体炎（A型胃炎）：较少见，主要由自身免疫反应引起，病变主要累及胃体。补充胃底主细胞、壁细胞、粘液细胞胃体主细胞、壁细胞、粘液细胞胃窦粘液细胞、G细胞壁细胞胃酸、内因子G细胞胃泌素（刺激壁细胞分泌胃酸）主细胞胃蛋白酶原、凝乳酶原一、病因与发病机制A型胃炎自身免疫性胃炎以壁细胞的胃体黏膜萎缩为主患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体PCA，伴恶性贫血者还可
2、查到内因子抗体IFA；B型胃炎感染幽门螺杆菌（Hp）饮食及环境粗糙与刺激性食物其他生物因素胆汁反流物理性、化学性二、病理学特征从浅表逐渐向深扩展至腺区，引起腺体破坏和（或）萎缩的过程。（补：N意义活动性炎症）浅表性胃炎局限于胃小凹和黏膜固有层的表层，腺体完整，无破坏全层黏膜炎炎性细胞向深处发展累及腺体区腺体破坏、萎缩、消失、黏膜变薄上皮细胞丧失分泌黏液的能力肠腺化生胃腺转变为肠腺样，含杯状细胞异型增生中度以上不典型增生被认为是癌前病变三、临床表现（再总结对比）消化不良特殊A型胃炎B型胃炎别称自身免疫性胃炎/胃体炎慢性萎缩性胃炎/胃窦炎部位胃体、胃底胃窦病理变化胃体粘膜萎缩、腺体胃窦粘膜萎缩、腺
3、体发病率少见很常见病因自身免疫性反应引起HP感染90%贫血常有、甚至恶性贫血无血清VitB12（吸收障碍）正常IFA（占75%）无PCA（占90%）（占30%）胃酸大大减少正常或偏低血清胃泌素恶性贫血更高正常或偏低四、实验室和特殊检查胃镜及活检最可靠浅表性可见红斑、黏膜粗糙不平、出血点斑、黏膜水肿、渗出等。无腺体萎缩萎缩性粘膜色泽变淡，可呈苍白或灰白色，可有红白相间，以白为主，黏膜变细而平坦，外观黏膜薄而透见黏膜下血管HP侵入活检非侵入C13，C14尿素呼气试验复查首选抗体测定不能作为确诊和根治依据胃液A型均有胃酸缺乏，B型胃炎分泌正常或增多五、治疗（一）合理饮食，避免烟酒（二）去除致病因素（
4、三）胃酸偏高者治疗抑酸（四）胃酸偏低或正常者治疗保护胃黏膜（五）抗Hp感染治疗两种抗生素抑酸药（六）促动力治疗（七）胃黏膜萎缩、肠化、异性增生的随访补：抗HP治疗PPI或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑40mg/d克拉霉素5001000mg/d兰索拉唑60 mg/d阿莫西林10002000mg/d枸橼酸铋钾480mg/d（胶体次枸橼酸铋）甲硝唑800 mg/d选择一种选择两种上述剂量分2次服，疗程12w患者，男性，55岁，反复不规则上腹部疼痛不适3年，胃镜提示：胃窦部黏膜红白相间，以白为主，黏膜平薄，可见血管网，HP阳性1.该患者最可能的诊断时A.反流性食管炎B.浅表性胃炎C.胃食管反流病D.萎缩性胃
5、炎E.糜烂性胃炎F.胃溃疡正确答案D2.入院后，患者确诊为慢性萎缩性胃炎，下列关于这种疾病说法正确的有A.与自身免疫反应有关B.胃酸正常或轻度降低C.可伴有HP感染D.血清促胃泌素正常或降低E.易发生恶性贫血F.抗壁细胞抗体阴性正确答案BCDF3.该病人若行病理活检，那些提示为癌前病变A.炎细胞浸润B.腺体萎缩C.中度异性化生D.肠型化生E.假性幽门腺化生F.嗜酸性粒细胞浸润正确答案CD知识点二：消化性溃疡一、病因与发病机制pH胃酸和胃蛋白酶HpHP感染（最主因）慢性胃炎亦是非甾体药可诱发消化性溃疡其他因素吸烟，遗传，急性应激，胃十二指肠运动异常损伤粘膜的侵袭力胃酸/胃蛋白酶、微生物，胆盐、胰
6、酶、药物、乙醇水杨酸，保泰松，吲哚美辛等粘膜防卫因子粘膜屏障、粘液HCO3盐屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子附：引起胃酸分泌增多的因素壁细胞数量或对刺激壁细胞泌酸的敏感度受体增多乙酰胆碱受体，组胺和H2受体，促胃液素受体酸分泌驱动性刺激胃酸分泌的物质增多酸分泌的抑制胃酸反馈性抑制机制的失灵二、两种消化性溃疡的病理十二指肠溃疡（DU）胃溃疡（GU）因素侵袭因素增强为主好保护因素减弱为主部位好发球部前壁 胃角和胃窦小弯侧病理变化边缘光滑，底部洁净，由肉芽组织构成，表面覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物愈合期可见上皮细胞增生、肉芽组织纤维化、瘢痕形成，周围黏膜皱襞集中三、临床表现（周期性
7、，节律性）十二指肠溃疡胃溃疡年龄30岁左右、男性多4050岁、男性多疼痛的节律性餐后延迟痛（34小时）饥饿痛，空腹痛，进食后缓解，伴夜间痛疼痛进食缓解不如DU明显，餐后0.51小时即痛，进食不缓解.进食疼痛缓解压痛剑突与脐中间，偏右剑突与脐之中，偏左抗酸明显，可镇痛疗效不明显癌变无1%四、实验室与特殊检查胃镜活检首选X线钡餐龛影直接确诊价值；十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛切迹间接征象HP检测侵入性快速尿素酶实验、组织学检查、Hp培养非侵入13C14C尿素呼气试验特异度敏感度高（首选）、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清IgG抗体检测（不可确诊）X线钡餐检查溃疡的X线征象有直接和间接征象。直
8、接征象是龛影（具有确诊），间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形。它只是提示有溃疡，但是不能确定诊断龛影五、诊断和鉴别诊断一、诊断：临表胃镜&钡餐二、鉴别诊断（主要胃癌鉴别）附：补充附表胃溃疡胃癌年龄中青年多见中年以上居多胃酸正常或偏低，无真性缺乏真性胃酸缺乏溃疡多2.5cm可2.5cm,八版（多2cm）X线龛影壁光滑龛影边缘不整齐，僵硬，中断内镜圆形或椭圆形，底部平滑，周围胃壁柔和，皱襞向溃疡集中边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱六、并发症七、治疗目的消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症一般 治疗生活有规律，避免过度劳累和精神紧张。
9、注意饮食规律，戒烟、酒药物根除幽门螺杆菌，抑制胃酸和保护胃黏膜质子泵抑制剂两种抗生素胃粘膜保护剂硫糖铝、枸橼酸铋钾（保护胃黏膜抑制HP）和前列腺素类药物手术急性穿孔、幽门梗阻、大出血和恶性溃疡等患者，男性，27岁。职业为司机，进餐欠规律。间歇性上腹痛3年，腹痛多发生于上午1011时、下午45时及夜间，进食咸饼干或服用“胃舒平”疼痛可缓解，偶伴反酸及嗳气。体检：T 37，P 86次/分，BP 120/75mmHg，心肺无异常，腹平、软，剑突下轻度压痛，肝脾未触及。问题1.本患者可能性最大的诊断是A.反流性食管炎B.慢性胃炎C.急性胃炎D.胆囊炎E.胃癌F.胰腺炎G.消化性溃疡正确答案G问题2.入
10、院后行胃镜检查示：胃窦充血，十二指肠球部前壁可见0.5cm0.7cm大小的溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿。该患者胃镜诊断为A.慢性胃炎B.胃癌C.十二指肠球部溃疡D.出血性胃炎E.十二指肠炎F.胃黏膜脱垂G.十二指肠癌正确答案AC问题3.下列哪些治疗措施是错误的A.注意生活，饮食规律，避免刺激性饮食B.服用阿司匹林止痛C.使用质子泵抑制剂（PPI）D.服用糖皮质激素E.服用硫糖铝保护胃黏膜F.择期手术治疗G.服用米索前列醇正确答案BDF问题4.不久，患者出现上腹痛加剧，并呕吐大量宿食。查体：腹部可见胃型及蠕动波，有振水音。目前主要诊断为A.胃癌B.胃黏膜脱垂C.十二指肠淤积症D.幽门梗阻E
11、.肠梗阻F.胃穿孔正确答案D知识点三：胃癌病因1.地域环境及饮食生活因素2.幽门螺杆菌感染：引发胃癌的主要因素之一，我国胃癌高发区成人感染率在60%以上。3.癌前病变4.遗传和基因二、病理特点胃癌可发生于胃内任何部位，以幽门区最多见，其次为贲门区、胃体区。（一）肉眼类型1.早期胃癌指病变仅局限于黏膜或黏膜下层2.进展期胃癌指病变已超越黏膜下层。分为四型：肿块型、溃疡型、浸润溃疡型和弥漫浸润型。（二）组织学类型腺癌、黏液癌、低分化癌和未分化癌。（三）Lauren分类（四）胃癌的扩散直接蔓延和淋巴转移为主，晚期血行和种植转移。（五）免疫组织化学分型（六）临床病理分期TNM分期：临床分期为CTNM，
12、术后为PTNM。三、临床表现胃癌早期无特异的症状进展期：主要症状为上腹痛或不适，其次为消瘦、食欲减退、呕吐、出血和黑便等。晚期（补）：上腹肿块，左锁骨上淋巴结肿大。可有消瘦、贫血、甚至恶液质表现四、实验室和其他辅助检查胃镜检查是提高胃癌早期诊断率的一种有效方法。五、诊断和鉴别诊断诊断胃镜鉴别诊断略六、治疗1.胃癌的早期诊断是提高胃癌疗效的关键。2.外科手术是目前治疗胃癌的主要方法。远处转移不可手术（补）3.术前辅助治疗，术后辅助化疗。4.内镜治疗 早期和晚期内镜治疗。七、影响预后的因素（了解）包括：年龄、术前病程、分期、肿瘤部位、肿瘤大小、浸润深度、病理类型、淋巴结转移及机体免疫状态等。小结：患者，男性，50岁。有胃溃疡病史10年，近3个月上腹痛加剧，无节律性，伴嗳气，无反酸及呕吐，口服法莫替丁和奥美拉唑无效，体重减轻5kg。查体：浅表淋巴结无肿大，腹平软，体检发现剑突下压痛，HB105g/L，粪便隐血（+）问题1.最可能的诊断是A.胃溃疡复发B.胃溃疡癌变C.伴穿透性溃疡D.伴幽门梗阻E.复合性溃疡F.胃淋巴瘤正确答案B问题2.患者需进一步做哪些检查以确诊A.X线钡餐检查 B.胃镜检查结合活检C.腹部超声检查 D.腹部CT检查E.腹部MRI检查 F.大便潜血试验G.血CEA检查 H.内镜
