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1、1,小儿液体疗法,温州医科大学附属育英儿童医院 胡伟国,2,病例：患儿男性，13个月，因腹泻、发热天入院。2天前无明显诱因出现腹泻，日解大便810次，黄色蛋花汤样，量较多，无黏液、脓血，无腥臭味，无排便时面色涨红、双手握拳，同时发热，体温波动于38.539.2，无寒颤，无呕吐、惊厥 ，食欲减退，口渴喜饮，尿量明显减少（4小时前解过小便）。体格检查：T 38.6，P 136次/分，R 32次/分，Bp 80/50mmHg，Wt 10Kg，神志清，精神萎靡，皮肤稍干燥，弹性较差，四肢凉，前囟已闭，眼窝明显凹陷，哭时泪少，口腔黏膜干燥，心肺（），腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音6次/分，肌力级，肌张力稍
2、低，腹壁反射、膝反射减弱，病理反射（）。,3,一、了解小儿液体平衡的特点 二、熟悉小儿水、电解质和酸碱平衡的病理生理 三、掌握脱水程度、脱水性质的判断 四、熟悉低钾血症的病因、临床表现，掌握治疗 五、熟悉代谢性酸中毒的类型及病因、治疗 六、熟悉常用溶液的含义、简易配制及临床应用 七、掌握液体疗法的具体实施,4,（一）体液的总量与分布,一、小儿液体平衡的特点,5,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿液体平衡的特点,（二）体液的电解质组成,6,水的需要量大 水的交换率高 体液调节功能相对不成熟,（三） 小儿水代谢的特点,：与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关
3、 ：婴儿每日水的交换量为细胞外液的1/2,而成人仅为1/7，容易出现脱水 ：年龄越小，肾脏的浓缩功能不成熟，尿量相对较多，当入水量不足或失水量增加时，易发生代谢产物滞留和高渗性脱水 肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，若摄入水量过多又易致水肿和低钠血症 年龄越小，肾脏排钠、排酸、产氨能力也越差，容易发生高钠血症和酸中毒,一、小儿液体平衡的特点,7,（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。 脱水程度：常以丢失液体量占体重的百分比来表示。 脱水性质：常常反映了水和电解质的相对丢失量，临床常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。,Dehydrat
4、ion,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,8,脱水程度,9,10,11,病例：患儿男性，13个月，因腹泻、发热天入院。2天前无明显诱因出现腹泻，日解大便810次，黄色蛋花汤样，量较多，无黏液、脓血，无腥臭味，无排便时面色涨红、双手握拳，同时发热，体温波动于38.539.2，无寒颤，无呕吐、惊厥 ，食欲减退，口渴喜饮，尿量明显减少（ 4小时前解过小便）。体格检查：T 38.6，P 136次/分，R 32次/分， Bp 80/50mmHg， Wt 10Kg，神志清，精神萎靡，皮肤稍干燥，弹性较差，四肢凉，前囟已闭，眼窝明显凹陷，哭时泪少，口腔黏膜干燥，心肺（），腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音6次/分，肌
5、力级，肌张力稍低，腹壁反射、膝反射减弱，病理反射（）。,中度脱水,12,脱水性质,入院后查血Na+132.0mmol/L,等渗性脱水,13,（二）电解质紊乱,病因： 钾摄入量不足 由消化道丢失过多 肾脏排出过多 钾在体内分布异常 碱中毒,、低钾血症：血清钾3.5mmol/L。,Hypokalemia,长期不能进食或进食量少 静脉补液内不加或少加钾盐,呕吐 腹泻 胃肠引流 频繁灌肠,酸中毒 肾上腺皮质激素分泌过多 原发性醛固酮增多症 糖尿病酮症酸中毒 应用排钾利尿剂 原发性肾脏失钾性疾病,家族性周期性麻痹 胰岛素治疗,14,临床表现,神经肌肉：兴奋性降低，肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹肠
6、性梗阻、胃扩张；腱反射、腹壁反射减弱或消失 心血管：心律失常、心肌收缩力降低、血压降低，心力衰竭；心电图显示T波低宽，出现U波、Q-T间期延长，T波倒置，ST段下降。 肾脏：浓缩功能下降出现多尿；缺钾时，肾小管上皮细胞内钾浓度降低，排钾减少，肾小管泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，发生低钾低氯性碱中毒 慢性低血钾可使生长激素分泌减少,15,病例：患儿男性，13个月，因腹泻、发热天入院。2天前无明显诱因出现腹泻，日解大便810次，黄色蛋花汤样，量较多，无黏液、脓血，无腥臭味，无排便时面色涨红、双手握拳，同时发热，体温波动于38.539.2，无寒颤，无呕吐、惊厥 ，食欲减退，口渴喜饮，
7、尿量明显减少（ 4小时前解过小便）。体格检查：T 38.6，P 136次/分，R 32次/分， Bp 80/50mmHg ，Wt 10Kg，神志清，精神萎靡，皮肤稍干燥，弹性较差，四肢凉，前囟已闭，眼窝明显凹陷，哭时泪少，口腔黏膜干燥，心肺（），腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音6次/分，肌力级，肌张力稍低，腹壁反射、膝反射减弱，病理反射（）。,入院后查血K+2.6mmol/L,低钾血症,16,治疗,积极治疗原发病 一般10%氯化钾2.2ml/kg.d（3mmol/kg.d），严重低钾者34.5ml/kg.d（46mmol/kg.d），常以静脉输入，但如病人情况允许，口服缓慢补钾可能更安全 静脉补钾
8、浓度常为0.2%，不超过0.3%，忌静推，总量滴入时间不应小于8小时（0.3mmol/kg.h） 应见尿补钾，或6小时内解过小便即可补钾 补46天,17,（三）酸碱平衡紊乱,正常人血pH在7.357.45之间。 正常HCO3-/H2CO3的比例为201。,18,呼吸性酸中毒： Respiratory acidosis 呼吸性碱中毒： Respiratory alkalosis 代谢性酸中毒： Metabolic acidosis 代谢性碱中毒： Metabolic alkalosis,当肺呼吸功能障碍使CO排出过少而使血浆中H2CO3的量增加所引起的酸碱平衡紊乱 当肺呼吸功能障碍使CO排出过多
9、而使血浆中H2CO3的量减少所引起的酸碱平衡紊乱 因代谢紊乱使血浆中HCO3-的量 减少而引起的酸碱平衡紊乱 因代谢紊乱使血浆中HCO3-的量 增加而引起的酸碱平衡紊乱,19,代偿性：HCO3-/H2CO3维持20/1，pH维持在正常范围 失代偿性： HCO3-/H2CO3不能维持20/1 ，pH低于或高于正常范围 混合性酸碱平衡紊乱：当有两种或两种以上的酸碱紊乱分别同时作用于呼吸或代谢系统称为混合性酸碱平衡紊乱,20,血气分析 pH HCO3 PaCO2 BE7.357.45 2227 3545 3,应确定是酸中毒还是碱中毒 原发因素是代谢性还是呼吸性 如是代谢性酸中毒，AG是高还是正常 代
10、偿是否充分，有无混合性酸碱平衡紊乱,7.26 14.0 30 -10.0,AG= Na+（Cl-+HCO3-） 正常124mmol/L Na+132.0mmol/L，K+2.6mmol/L，Cl-108.0mmol/L,AG=132.0（108.0+14.0）=10,21,混合性酸碱紊乱的判断,代酸预计代偿公式 PaCO2=1.5HCO3-82 实测PaCO2在上述范围内代酸 大于上限代酸呼酸 小于下限代酸呼碱,pH7.26 HCO3-14.0 PaCO2 30 BE-10.0 PaCO2 =1.514.082=2731,代谢性酸中毒,22,代谢性酸中毒分度,轻度：HCO3- 1318mmol
11、/L 中度：HCO3- 913mmol/L 重度：HCO3- 9mmol/L,HCO3-14.0mmol/L轻度代谢性酸中毒,23,代碱预计代偿公式,PaCO2=0.9HCO3-18.45 实测PaCO2在上述范围内代碱 大于上限代碱呼酸 小于下限代碱呼碱,24,急性呼衰一旦HCO3-30mmol/L 急性呼酸代碱 22mmol/L 急性呼酸代酸,慢性呼酸预计代偿公 HCO3-=0.35PaCO2105.58 实测HCO3-在上述范围内慢性呼酸 大于上限慢性呼酸代碱 小于下限慢性呼酸代酸 或未代偿性呼酸,25,急性呼碱预计代偿公式HCO3-=0.2PaCO2162.5实测HCO3-在上述范围内
12、急性呼碱 大于上限急性呼碱代碱 或未代偿性呼碱 小于下限急性呼碱代酸,慢性呼碱预计代偿公式 HCO3-=0.5PaCO2 42.5,26,代谢性酸中毒的病因,正常AG型代谢性酸中毒,高AG型代谢性酸中毒,正常AG型代谢性酸中毒,碳酸氢盐丢失：腹泻，小肠瘘管的引流；肾小管酸中毒 酸性物质摄入过多：氯化钙、氯化镁 排酸障碍：肾功能不全 产酸过多：糖尿病酮症酸中毒，饥饿性酮症，乳酸性酸中毒，有机酸血（尿）症，静脉高营养 水杨酸中毒,正常AG型代谢性酸中毒,27,治疗,病因治疗 纠正酸中毒： 所需5碳酸氢钠毫升数|BE|/2体重（kg） 或(22-患者HCO3-mmol/L)1.0体重(kg),50,
13、在紧急情况或无条件测定血气时，可先按5碳酸氢钠5ml/kg可提高HCO3-5mmol/L的量补入。,5%=1.4%,510%GS=178-50=128ml,=178ml,28,非电解质溶液 常用5或10葡萄糖溶液。前者为等渗液，后者为高渗液。但属无张力溶液。,电解质溶液 、生理盐水（0.9氯化钠溶液）：是等张液。含Na+和Cl-各154mmolL。 、10氯化钠：为高浓度电解质溶液，3氯化钠溶液用于纠正低钠血症。,三、常用溶液,非电解质溶液,29,碱性溶液,1、5碳酸氢钠：是高张液，等张液浓度 是1.4。 2、11.2乳酸钠：是高张液，等张液浓度 是1.87。,10氯化钾 混合液,30,常用混
14、合液的组成和配制,溶液 名称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液,简易配制（ml） 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 (11.2%乳酸钠),配制4:1液500ml5%或10%GS:45500ml=400ml0.9NaCl: 15500ml=100ml 配制3:2:1液500ml5%或10%GS:36500ml=250ml0.9NaCl: 26500ml=167ml1.4%NaHCO3 :16500ml=83ml,溶液内容(份) 糖:盐:碱 1:1 2:1 3:1 4:1 2:1 3:4:2 3:2:1
15、 6:2:1 9:2:1,4:1液500ml10NaCl:1/55000.9=10 x x=9ml 3:2:1液500ml10NaCl: 2/65000.9=10 x x=15ml5%NaHCO3 :1/65001.4=5y y=24ml 5或10GS: 500-15-24=461ml,31,常用混合液的组成和配制,溶液 名称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液,溶液内容(份) 简易配制（ml） 糖:盐:碱 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3,: 500 22 (11.2%乳酸钠) : 500 15 :
16、 500 11 : 500 9 : 500 30 47 （ 28 ） : 500 20 31 （18.5） : 500 15 24 （ 14 ） : 500 10 16 （ 9 ） : 500 7.5 12 （ 7 ）,液体张力体张力,液体张力=（盐份数+碱份数）/ 总份数,32,口服补液盐（ORS）,治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液 理论基础是基于小肠的Na+葡萄糖偶联转运吸收机制,33,口服补液盐（ORS）,不同ORS配方,34,口服补液盐（ORS）,一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者，也可用于预防脱水 轻度脱水50ml/kg、中度脱水100ml/kg，在4小时内用完 继续补充量根据腹泻的继续丢失量而定，一般每次大便后给1
