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1、1,第七章 麻 醉,温州医学院附属第一医院麻醉科 林丽娜 ,2,第一节 绪 论,麻醉的概念 麻醉史 麻醉学的工作范筹 麻醉方法分类,3,一、麻醉的概念,是指利用药物或其他方法使病人中枢神经系统和（或）周围神经系统暂时失去知觉,并尽可能维持病人生理功能正常的方法。,4,二、麻醉史（古代）,历史上曾有勒绞法、棒击法、冷冻、放血法等 公元前2世纪，中国名医华佗将“麻沸散”应用于临床。,5,二、麻醉史（近代）,1846年，Morton在美国麻省总医院首次公开并成功使用了乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端，其意义巨大。,6,三、麻醉学的工作范筹,临床麻醉：满足外科手术所需为目标。 疼痛治疗：急、慢性疼痛及
2、各种舒适治疗（肠镜、胃镜、纤支镜、宫腔镜、膀胱镜、人流等）。 重症监测和治疗-ICU 急救和复苏 麻醉学基础和临床研究,7,四、麻醉方法分类,全麻,局麻,表面麻醉 局部浸润麻醉 神经阻滞麻醉 区域阻滞麻醉 椎管内麻醉,两 大 类,硬膜外麻醉 腰麻 骶管阻滞,吸入麻醉 静脉麻醉 静吸复合 基础麻醉,8,全身麻醉全麻药作用于中枢神经,9,神经阻滞麻醉局麻药作用于神经干,10,区域阻滞麻醉局麻药作用于神经末梢,11,局部浸润麻醉局麻药作用于神经末梢,12,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,13,麻醉前准备,14,一、麻醉前病情的评估,访视病人，了解病史，以掌握病人的全身情况和手术方式，目的是做出ASA
3、分级。其级别的高低直接影响围术期死亡率；如是急诊其死亡率较择期相应增加。,15,ASA病情分级和围手术期死亡率,分级 标准 死亡率（%）,级 各重要器官功能正常 0.060.08 级 有轻度并存病，功能代偿可 0.270.4 级 并存病较严重，体力活动受限 1.84.2 级 并存病较严重，丧失日常活动能力 7.823 级 生命难以维持24小时的濒死病人 9.450.7,16,二、麻醉前的准备事项,1、纠正术前合并症和改善病理生理状态： 高血压、糖尿病、肺部感染、电解质失衡 贫血、发烧等 2、精神状态的准备 3、胃肠道的准备 4、麻醉用具、药品的准备,控制血压低于180/100 治疗心律失常 停
4、止吸烟2周 纠正血糖8.3 控制感染 血色素大于8克,成人禁食812小时 禁饮4小时 小儿禁食奶48小时 禁水23小时,17,三、麻醉前用药（premedication）,1、目的： 安静、配合手术麻醉 提高痛域、防止局麻药中毒 减少腺体分泌 抑制不良反射（眼心、胆心反射）,18,2 常用的麻醉前用药,安定镇静药 催眠药 麻醉性镇痛药 抗胆碱药,地西泮、咪唑安定,苯巴比妥，成人肌注0.10.2g,以吗啡、哌替啶常用,阿托品 东莨菪碱,19,3 麻醉前用药选择原则,麻醉前用药主要根据年龄、病情、麻醉方法和手术种类来选择用药的种类、用量、给药途径和时间。 一般情况：抗胆碱药一个镇静催眠药或 麻醉性
5、镇痛药一个,20,第三节 全身麻醉,定义： 麻醉药物经各种通路进入人体，作用于中枢神经系统，使其产生可逆性的意识、痛觉丧失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛的方法。,21,包括：全麻诱导、维持和苏醒三个阶段,22,一、全身麻醉药,吸入麻醉药： 异氟醚 七氟醚：常用 地氟醚 笑气 氨氟醚,静脉麻醉药： 硫喷妥钠 异丙酚 氯胺酮 乙托咪酯 咪唑安定,23,吸入麻醉药（inhalation anesthetics),24,25,1、吸入麻醉药相关概念,吸入麻醉定义 油/气分配系数：跟麻醉的强度成正比 血/气分配系数： MAC（最低肺泡有效浓度，以%表示） 理化性质,26,吸入麻醉定义,指吸入麻醉药经呼吸
6、道吸入作用于中枢神经系统产生全身麻醉的作用称为吸入麻醉。,27,肺泡最低有效浓度（MAC）,是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 其数值大小直接反映吸入麻醉药的效能，MAC越小麻醉效能越强。,28,吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系数相关。血/气分配系数越低者，在肺泡、血液、组织中的分压越容易达到平衡状态，因而在中枢神经系统内的浓度越容易控制。,血/气分配系数,29,油/气分配系数,吸入麻醉药的强度与油/气分配系数成正比关系，油/气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC则越小。,30,笑气,氟烷,氨氟醚,异氟醚,七氟醚,
7、地氟醚,乙醚,31,32,33,吸入全麻药对脑血流量的影响,34,吸入全麻药对每搏量的影响,35,吸入全麻药对心排血量的影响,36,吸入全麻药对外周血管阻力的影响,37,吸入全麻药对血压的影响,38,吸入全麻药对呼吸的影响,39,吸入麻药在体内转运过程,respiratory tract,lung,Blood,CNS,brain/blood分配系数,大,脑中浓度高,麻醉深,blood/gas 分配系数,大,血中溶解度高,难饱和,不易麻醉,诱导期长,40,2、影响肺泡药物浓度（FA）的因素,浓度效应：Fi 大小直接影响FA的上升速度。 通气效应：通气量增加将更多的药带入肺泡 心排血量：CO越大，
8、使FA的上升速度变慢 血/气分配系数： 肺泡与静脉血中的药物浓度差(FA-v )：越大，肺循环摄取的药量越多。,41,3、药物的代谢和毒性,大部分以原型从肺排除，少部分从肝代谢 肝脏毒性：氟烷的代谢物三氟乙酸，易与蛋白，多肽及氨基酸结合引起肝毒性 肾脏毒性：主要为无机氟浓度的升高， 50无；50-100可能；100mol/L肯定。,42,4、常用吸入麻醉药缺点简介,1、笑气： 麻醉效能弱，存在气体弥散效应 2、恩氟烷：深麻醉、低二氧化碳时脑电图 显示癫痫样发作。 3、异氟烷：血流动力学不平稳时存在心肌 窃血的风险 4、七氟烷：在钠石灰中温度升高可发生分解 5、地氟烷：需要特殊蒸发罐，价格贵 所
9、有的吸入麻醉药增加脑血流，增加颅内压,43,静 脉 麻 醉 药,静脉麻醉定义 经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染，使用时无需特殊设备。,44,静脉麻醉药药代学参数的比较,硫贲妥钠 依托咪酯 咪达唑仑 异丙酚 起效(min) 1 1 -1 1 作用时间(min) 5-8 5 15-17 5-10 半衰期(min) 0 0 2-3 1-2 诱导剂量(mg/kg) 2.5-4.5 0.2-0.6 0.1-0.2 1-2.5 维持剂量 不用 不用 0.15 80-150 (g/kg/min) 术后恶心呕吐(%) 10-
10、20 30-40 8-10 1-3,45,1、硫喷妥钠静脉麻醉,巴比妥类静脉麻醉药、强碱性、PH10。 药效学 ： 1.植物神经作用：兴奋副交感神经作用。 2.呼吸、循环的抑制作用。 3.中枢系统作用：超短效作用和降低颅内压。 4.抗惊厥作用。 现状：基本处于淘汰位置,46,2、依托咪酯（etomidate）,系强效催眠药，起效快，时效较短，苏醒迅速。 循环系统作用：对血压、心率、心输出量几乎无影响，常用于危重病人的全麻诱导。 呼吸系统作用：呼吸抑制轻微 肝、肾功能：无影响，有肾上腺皮质功能抑制作用。 中枢系统：降低脑血流量、颅内压及代谢率。,47,依托咪酯静脉麻醉并发症及禁忌症,单次注射就可
11、抑制肾上腺皮质功能。 免疫抑制症、脓毒败血症、器官移植病人应慎用或禁用。 局部注射痛发生率高达20。 恶心呕吐发生率高达40，对高危者应以预防为主或选择其他静脉麻醉药。,48,依托咪酯静脉麻醉适应症,危重病人的麻醉诱导,49,性能： 镇静、催眠作用，镇痛作用弱。 药理作用：半衰期短 ，苏醒彻底、迅速 对心肌和呼吸有明显的抑制作用 降低脑血流、颅内压， 抗氧自由基 器官保护 临床应用：镇静12mg/kg/h 麻醉诱导1.52.5mg/kg 维持412mg/kg/h 副作用：注射痛，可引起椎体外系症状,3、异丙酚（丙泊酚 propofol）,50,3、异丙酚,起效快，苏醒也快而完全，降低颅内压，保
12、护缺血再灌注损伤器官功能的作用。 异丙酚具有扩张支气管的作用，适用于COPD的病人。 呼吸系统：抑制，表现为呼吸变浅、慢、和潮气量变小。 循环系统：抑制作用 静脉注射痛 ：预防（利多卡因、麻黄素、麻醉性镇痛药）,51,异丙酚麻醉方法和适应症,静脉诱导（2mg/kg）,维持剂量（ 412mg/kg/h） 全凭静脉麻醉（需和麻醉性镇痛药合用） 门诊短小手术和内镜检查（无痛人流，肠镜检查等） MAC 复合麻醉,52,异丙酚的缺点,Anaesthesia.2003 报道异丙酚麻醉或镇静后出现性幻觉 Curr Drug Targets.2002 报道临床剂量的异丙酚可造成可逆的、与剂量相关的血小板功能抑
13、制 Neurology.2002 报道异丙酚用药后各阶段可引起癫痫样症状，即所谓的SLP综合症 Anaesthesia.2003 报道异丙酚用药的性别差异,53,异丙酚麻醉的并发症,异丙酚呼吸抑制明显且严重。 抑制心血管系统，其血压下降和心率增快 。 注射部位疼痛，发生率为10一58 。 有时精神错乱，体表异感，幻觉 ，甚至颠痫发作。 长期应用可致高脂血症。,54,性能： 唯一具有镇痛作用的静脉麻醉药。 静脉注射12mg/kg，肌肉注射46mg/kg 药理作用：感觉意识分离、扩张支气管平滑肌 兴奋交感神经作用抗炎症因子作用 增加颅内压和眼内压镇痛协同作用 增加血压和肺动脉压力 介毒作用 临床应
14、用：诱导、维持、基础麻醉、解痉,4、氯胺酮(ketamine),55,氯胺酮麻醉的并发症,交感兴奋（血压升高 、心率增快）、心肌抑制 颅内压，眼内压增高 ，增加脑代谢和氧耗 呼吸抑制 喉痉挛 ，呼吸道梗阻 恶梦或精神症状 暂时失明 。一般持续时间为30一60分钟，可以自行恢复。 恶心呕吐,56,氯胺酮麻醉 的适应症,短小手术 麻醉诱导 小儿麻醉 用于抑郁症病人的治疗和麻醉 在哮喘和介毒中的应用 疼痛治疗 脏器功能的保护,57,氯胺酮麻醉的禁忌症,高血压 颅内高压或颅内占位性病变者 高眼内压者 甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤手术病人 心衰和休克病人 颠痫和精神分裂症患者 咽喉、口鼻腔手术患者,58,
15、5、咪达唑仑 (midazolun),性能： 镇静、催眠作用为安定的1.52倍，可产生镇静、抗焦虑、嗜睡和逆行性遗忘作用 起效快，消除半衰期短(2.40.6h) 存在呼吸抑制作用 中枢性肌松作用 临床应用：诱导、维持、镇静、抗惊厥,59,静脉麻醉药思考题,危重病人如休克、心衰病人选择哪种静脉麻醉药作为诱导药为好？ 目前临床最常用的静脉麻醉药是哪一种？试述药理作用？ 镇痛效能最好的静脉麻醉是谁？目前有哪些临床应用进展？,60,三、肌肉松弛药,根据其干扰方式不同分为： 去极化肌松药-琥珀胆碱 非去极化肌松药： 甾类：罗库溴铵、维库溴胺、潘库溴胺 苄异喹啉类：阿曲库胺、顺式阿曲库胺,61,肌松药应用
16、目的,气管插管 维持肌松 机械通气,62,去极化肌松药特点,与受体结合，使突触后膜持续去极化 首次注药会出现肌纤维不协调的收缩 其作用不能被胆碱酯酶所拮抗,63,去极化肌松药-琥珀胆碱(司可林),起效快，作用时间短 可引起血钾一过性增高 被胆碱酯酶水解 用于全麻插管,64,非去极化肌松药特点,占据乙酰胆碱受体，不发生去极化作用 神经兴奋时突触前膜释放的乙酰胆碱数量没有减少 不会出现不协调的成群肌纤维收缩 能被胆碱酯酶药所拮抗,65,非去极化肌松药用于气管插管,罗库溴铵： 诱导剂量 0.6mg/kg 90s插管 0.9-1.2mg/kg 60s插管 维库溴胺： 潘库溴铵: 诱导剂量 0.10.15mg/kg 90120s插管 阿曲库胺： 诱
