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1、1,第七章 麻 醉,温州医学院附属第一医院麻醉科 林丽娜 ,2,第一节 绪 论,麻醉的概念 麻醉史 麻醉学的工作范筹 麻醉方法分类,3,一、麻醉的概念,是指利用药物或其他方法使病人中枢神经系统和(或)周围神经系统暂时失去知觉,并尽可能维持病人生理功能正常的方法。,4,二、麻醉史(古代),历史上曾有勒绞法、棒击法、冷冻、放血法等 公元前2世纪,中国名医华佗将“麻沸散”应用于临床。,5,二、麻醉史(近代),1846年,Morton在美国麻省总医院首次公开并成功使用了乙醚麻醉,被视为近代麻醉学的开端,其意义巨大。,6,三、麻醉学的工作范筹,临床麻醉:满足外科手术所需为目标。 疼痛治疗:急、慢性疼痛及
2、各种舒适治疗(肠镜、胃镜、纤支镜、宫腔镜、膀胱镜、人流等)。 重症监测和治疗-ICU 急救和复苏 麻醉学基础和临床研究,7,四、麻醉方法分类,全麻,局麻,表面麻醉 局部浸润麻醉 神经阻滞麻醉 区域阻滞麻醉 椎管内麻醉,两 大 类,硬膜外麻醉 腰麻 骶管阻滞,吸入麻醉 静脉麻醉 静吸复合 基础麻醉,8,全身麻醉全麻药作用于中枢神经,9,神经阻滞麻醉局麻药作用于神经干,10,区域阻滞麻醉局麻药作用于神经末梢,11,局部浸润麻醉局麻药作用于神经末梢,12,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,13,麻醉前准备,14,一、麻醉前病情的评估,访视病人,了解病史,以掌握病人的全身情况和手术方式,目的是做出ASA
3、分级。其级别的高低直接影响围术期死亡率;如是急诊其死亡率较择期相应增加。,15,ASA病情分级和围手术期死亡率,分级 标准 死亡率(%),级 各重要器官功能正常 0.060.08 级 有轻度并存病,功能代偿可 0.270.4 级 并存病较严重,体力活动受限 1.84.2 级 并存病较严重,丧失日常活动能力 7.823 级 生命难以维持24小时的濒死病人 9.450.7,16,二、麻醉前的准备事项,1、纠正术前合并症和改善病理生理状态: 高血压、糖尿病、肺部感染、电解质失衡 贫血、发烧等 2、精神状态的准备 3、胃肠道的准备 4、麻醉用具、药品的准备,控制血压低于180/100 治疗心律失常 停
4、止吸烟2周 纠正血糖8.3 控制感染 血色素大于8克,成人禁食812小时 禁饮4小时 小儿禁食奶48小时 禁水23小时,17,三、麻醉前用药(premedication),1、目的: 安静、配合手术麻醉 提高痛域、防止局麻药中毒 减少腺体分泌 抑制不良反射(眼心、胆心反射),18,2 常用的麻醉前用药,安定镇静药 催眠药 麻醉性镇痛药 抗胆碱药,地西泮、咪唑安定,苯巴比妥,成人肌注0.10.2g,以吗啡、哌替啶常用,阿托品 东莨菪碱,19,3 麻醉前用药选择原则,麻醉前用药主要根据年龄、病情、麻醉方法和手术种类来选择用药的种类、用量、给药途径和时间。 一般情况:抗胆碱药一个镇静催眠药或 麻醉性
5、镇痛药一个,20,第三节 全身麻醉,定义: 麻醉药物经各种通路进入人体,作用于中枢神经系统,使其产生可逆性的意识、痛觉丧失,反射抑制和一定程度的肌肉松弛的方法。,21,包括:全麻诱导、维持和苏醒三个阶段,22,一、全身麻醉药,吸入麻醉药: 异氟醚 七氟醚:常用 地氟醚 笑气 氨氟醚,静脉麻醉药: 硫喷妥钠 异丙酚 氯胺酮 乙托咪酯 咪唑安定,23,吸入麻醉药(inhalation anesthetics),24,25,1、吸入麻醉药相关概念,吸入麻醉定义 油/气分配系数:跟麻醉的强度成正比 血/气分配系数: MAC(最低肺泡有效浓度,以%表示) 理化性质,26,吸入麻醉定义,指吸入麻醉药经呼吸
6、道吸入作用于中枢神经系统产生全身麻醉的作用称为吸入麻醉。,27,肺泡最低有效浓度(MAC),是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 其数值大小直接反映吸入麻醉药的效能,MAC越小麻醉效能越强。,28,吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系数相关。血/气分配系数越低者,在肺泡、血液、组织中的分压越容易达到平衡状态,因而在中枢神经系统内的浓度越容易控制。,血/气分配系数,29,油/气分配系数,吸入麻醉药的强度与油/气分配系数成正比关系,油/气分配系数越高,麻醉强度越大,MAC则越小。,30,笑气,氟烷,氨氟醚,异氟醚,七氟醚,
7、地氟醚,乙醚,31,32,33,吸入全麻药对脑血流量的影响,34,吸入全麻药对每搏量的影响,35,吸入全麻药对心排血量的影响,36,吸入全麻药对外周血管阻力的影响,37,吸入全麻药对血压的影响,38,吸入全麻药对呼吸的影响,39,吸入麻药在体内转运过程,respiratory tract,lung,Blood,CNS,brain/blood分配系数,大,脑中浓度高,麻醉深,blood/gas 分配系数,大,血中溶解度高,难饱和,不易麻醉,诱导期长,40,2、影响肺泡药物浓度(FA)的因素,浓度效应:Fi 大小直接影响FA的上升速度。 通气效应:通气量增加将更多的药带入肺泡 心排血量:CO越大,
8、使FA的上升速度变慢 血/气分配系数: 肺泡与静脉血中的药物浓度差(FA-v ):越大,肺循环摄取的药量越多。,41,3、药物的代谢和毒性,大部分以原型从肺排除,少部分从肝代谢 肝脏毒性:氟烷的代谢物三氟乙酸,易与蛋白,多肽及氨基酸结合引起肝毒性 肾脏毒性:主要为无机氟浓度的升高, 50无;50-100可能;100mol/L肯定。,42,4、常用吸入麻醉药缺点简介,1、笑气: 麻醉效能弱,存在气体弥散效应 2、恩氟烷:深麻醉、低二氧化碳时脑电图 显示癫痫样发作。 3、异氟烷:血流动力学不平稳时存在心肌 窃血的风险 4、七氟烷:在钠石灰中温度升高可发生分解 5、地氟烷:需要特殊蒸发罐,价格贵 所
9、有的吸入麻醉药增加脑血流,增加颅内压,43,静 脉 麻 醉 药,静脉麻醉定义 经静脉注射进入体内,通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。其优点为诱导快,对呼吸道无刺激,无环境污染,使用时无需特殊设备。,44,静脉麻醉药药代学参数的比较,硫贲妥钠 依托咪酯 咪达唑仑 异丙酚 起效(min) 1 1 -1 1 作用时间(min) 5-8 5 15-17 5-10 半衰期(min) 0 0 2-3 1-2 诱导剂量(mg/kg) 2.5-4.5 0.2-0.6 0.1-0.2 1-2.5 维持剂量 不用 不用 0.15 80-150 (g/kg/min) 术后恶心呕吐(%) 10-
10、20 30-40 8-10 1-3,45,1、硫喷妥钠静脉麻醉,巴比妥类静脉麻醉药、强碱性、PH10。 药效学 : 1.植物神经作用:兴奋副交感神经作用。 2.呼吸、循环的抑制作用。 3.中枢系统作用:超短效作用和降低颅内压。 4.抗惊厥作用。 现状:基本处于淘汰位置,46,2、依托咪酯(etomidate),系强效催眠药,起效快,时效较短,苏醒迅速。 循环系统作用:对血压、心率、心输出量几乎无影响,常用于危重病人的全麻诱导。 呼吸系统作用:呼吸抑制轻微 肝、肾功能:无影响,有肾上腺皮质功能抑制作用。 中枢系统:降低脑血流量、颅内压及代谢率。,47,依托咪酯静脉麻醉并发症及禁忌症,单次注射就可
11、抑制肾上腺皮质功能。 免疫抑制症、脓毒败血症、器官移植病人应慎用或禁用。 局部注射痛发生率高达20。 恶心呕吐发生率高达40,对高危者应以预防为主或选择其他静脉麻醉药。,48,依托咪酯静脉麻醉适应症,危重病人的麻醉诱导,49,性能: 镇静、催眠作用,镇痛作用弱。 药理作用:半衰期短 ,苏醒彻底、迅速 对心肌和呼吸有明显的抑制作用 降低脑血流、颅内压, 抗氧自由基 器官保护 临床应用:镇静12mg/kg/h 麻醉诱导1.52.5mg/kg 维持412mg/kg/h 副作用:注射痛,可引起椎体外系症状,3、异丙酚(丙泊酚 propofol),50,3、异丙酚,起效快,苏醒也快而完全,降低颅内压,保
12、护缺血再灌注损伤器官功能的作用。 异丙酚具有扩张支气管的作用,适用于COPD的病人。 呼吸系统:抑制,表现为呼吸变浅、慢、和潮气量变小。 循环系统:抑制作用 静脉注射痛 :预防(利多卡因、麻黄素、麻醉性镇痛药),51,异丙酚麻醉方法和适应症,静脉诱导(2mg/kg),维持剂量( 412mg/kg/h) 全凭静脉麻醉(需和麻醉性镇痛药合用) 门诊短小手术和内镜检查(无痛人流,肠镜检查等) MAC 复合麻醉,52,异丙酚的缺点,Anaesthesia.2003 报道异丙酚麻醉或镇静后出现性幻觉 Curr Drug Targets.2002 报道临床剂量的异丙酚可造成可逆的、与剂量相关的血小板功能抑
13、制 Neurology.2002 报道异丙酚用药后各阶段可引起癫痫样症状,即所谓的SLP综合症 Anaesthesia.2003 报道异丙酚用药的性别差异,53,异丙酚麻醉的并发症,异丙酚呼吸抑制明显且严重。 抑制心血管系统,其血压下降和心率增快 。 注射部位疼痛,发生率为10一58 。 有时精神错乱,体表异感,幻觉 ,甚至颠痫发作。 长期应用可致高脂血症。,54,性能: 唯一具有镇痛作用的静脉麻醉药。 静脉注射12mg/kg,肌肉注射46mg/kg 药理作用:感觉意识分离、扩张支气管平滑肌 兴奋交感神经作用抗炎症因子作用 增加颅内压和眼内压镇痛协同作用 增加血压和肺动脉压力 介毒作用 临床应
14、用:诱导、维持、基础麻醉、解痉,4、氯胺酮(ketamine),55,氯胺酮麻醉的并发症,交感兴奋(血压升高 、心率增快)、心肌抑制 颅内压,眼内压增高 ,增加脑代谢和氧耗 呼吸抑制 喉痉挛 ,呼吸道梗阻 恶梦或精神症状 暂时失明 。一般持续时间为30一60分钟,可以自行恢复。 恶心呕吐,56,氯胺酮麻醉 的适应症,短小手术 麻醉诱导 小儿麻醉 用于抑郁症病人的治疗和麻醉 在哮喘和介毒中的应用 疼痛治疗 脏器功能的保护,57,氯胺酮麻醉的禁忌症,高血压 颅内高压或颅内占位性病变者 高眼内压者 甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤手术病人 心衰和休克病人 颠痫和精神分裂症患者 咽喉、口鼻腔手术患者,58,
15、5、咪达唑仑 (midazolun),性能: 镇静、催眠作用为安定的1.52倍,可产生镇静、抗焦虑、嗜睡和逆行性遗忘作用 起效快,消除半衰期短(2.40.6h) 存在呼吸抑制作用 中枢性肌松作用 临床应用:诱导、维持、镇静、抗惊厥,59,静脉麻醉药思考题,危重病人如休克、心衰病人选择哪种静脉麻醉药作为诱导药为好? 目前临床最常用的静脉麻醉药是哪一种?试述药理作用? 镇痛效能最好的静脉麻醉是谁?目前有哪些临床应用进展?,60,三、肌肉松弛药,根据其干扰方式不同分为: 去极化肌松药-琥珀胆碱 非去极化肌松药: 甾类:罗库溴铵、维库溴胺、潘库溴胺 苄异喹啉类:阿曲库胺、顺式阿曲库胺,61,肌松药应用
16、目的,气管插管 维持肌松 机械通气,62,去极化肌松药特点,与受体结合,使突触后膜持续去极化 首次注药会出现肌纤维不协调的收缩 其作用不能被胆碱酯酶所拮抗,63,去极化肌松药-琥珀胆碱(司可林),起效快,作用时间短 可引起血钾一过性增高 被胆碱酯酶水解 用于全麻插管,64,非去极化肌松药特点,占据乙酰胆碱受体,不发生去极化作用 神经兴奋时突触前膜释放的乙酰胆碱数量没有减少 不会出现不协调的成群肌纤维收缩 能被胆碱酯酶药所拮抗,65,非去极化肌松药用于气管插管,罗库溴铵: 诱导剂量 0.6mg/kg 90s插管 0.9-1.2mg/kg 60s插管 维库溴胺: 潘库溴铵: 诱导剂量 0.10.15mg/kg 90120s插管 阿曲库胺: 诱