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1、甲状腺机能亢进症,Thyrotoxicosis 温州医学院附属二院内分泌科 潘优津,定义, 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis） 血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、 循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 分类:甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型,甲状腺功能亢进症（一）,弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病) 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 碘致甲状腺功能亢进症(IIH) 桥本甲亢(Hashitoxicosis) 新生儿甲状腺功能亢进症 垂体TSH腺瘤,非甲状腺功能亢进症,亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎(PPT)
2、外源甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿等),Graves病,病因和发病机制（一）,公认 器官特异性自身免疫性疾病,有显著的遗传倾向,环境因素可能参与了GD的发生.,血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体TRAb： 甲状腺刺激性抗体（thyroid stimulating antibody,TSAb） TSH刺激阻断性抗体（TSH-stimulatingblocking antibody,TBAb）,TSAb与TSH受体结合产生类似TSH的生物效应 (GD的直接致病原因) 95%未经治疗的GD患者TSAb阳性,母体的TSAb也可通过胎盘,导致胎儿或新生儿发生甲亢,其他抗
3、体,TGAb TPOAb,病理,甲状腺滤泡上皮增生,滤泡腔内的胶质减少或消失,滤泡间可见不同程度的与淋巴组织生发中心相关的淋巴细胞浸润,临床表现,临床主要表现,甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前粘液性水肿,甲状腺毒症表现,高代谢综合征：分解代谢合成代谢消瘦、疲乏无力、多食易饥、怕热多汗、皮肤潮湿等 精神神经系统：多言易动、急燥易怒、紧张焦虑、失眠、思想不集中、记忆力减退、手和眼睑震颤,心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢进，收缩压升高、舒张压下降 合并甲亢心时，可出现心律失常（房颤多见）、心脏增大、心力衰竭,甲亢性心脏病,两种类型： 高排出量型 心脏泵衰竭,高排出量型：非心脏泵衰竭，
4、见于年轻甲亢患者，由于心脏高排出量后失代偿引起，随甲亢控制，心功能恢复 心脏泵衰竭：见于老年患者，诱发和加重已有的潜在的缺血性心脏病,消化系统：稀便、排便次数增多，重者可肝大、肝功能异常，偶有黄疸,骨骼肌肉系统： 甲亢性周期性麻痹（2040岁亚洲男性好发，主要累及下肢，有低钾血症，呈自限性） 甲亢性肌病，多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群 有少数伴发重症肌无力,造血系统：白细胞总数降低、淋巴细胞比例增加，可伴发血小板减少性紫癜，贫血 生殖系统：女性月经减少、闭经，男性阳痿，偶有乳腺增生,甲 状 腺 肿,可弥漫性、对称性，质地不等 肿大程度与甲亢轻重无明显关系 可及震颤 可闻及血管杂音,眼 征,单纯
5、性 轻度突眼（18mm） 上睑挛缩、眼裂增宽 瞬目减少,浸润性 突眼18mm,可单侧 有畏光、流泪、异物感、胀痛 眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限 复视、斜视、视野缩小、视力下降 严重者可因眼睑闭合不全，角膜外露而溃疡，甚至失明,Graves眼病(GO),甲亢与GO发生顺序的关系：43%同时发生，44%甲亢先于GO发生。 EGO（5%）:注意排除眼部的其他疾病 诊断GO应行眶后CT或MRI检查：了解眼外肌肿胀增粗情况，排除眶后占位性病变。 判断GO活动的评分方法：,甲状腺危象发病机制,循环内FT3水平增高(增高的速度) 心脏、神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增多、敏感性增强 肾上腺皮质功能相
6、对不足,甲状腺危象诱因,应激状态:感染、手术 、创伤、心肌梗塞 放射碘治疗,不适当地停用碘剂 严重的药物反应,甲状腺危象临床表现,高热39oC以上 大汗淋漓 心动过速 , 房颤或房扑 厌食、恶心、呕吐、腹泻 谵妄、嗜睡、昏迷 休克,淡漠型甲亢,多见于老年人 临床表现不典型 易误诊为：恶性肿瘤、冠心病,妊娠期甲亢,诊断依赖FT3，FT4，TSH 妊娠一过性甲状腺毒症 新生儿甲亢 产后GD 产后甲状腺炎,实验室检查,甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺影像学检查,甲状腺激素测定,血清总甲状腺素（TT4） 血清总三碘甲腺原氨酸（TT3） 血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）
7、 促甲状腺激素（TSH）,TT3和TT4,TT4 : 全部由甲状腺产生 , TT4测定的是这部分结合于蛋白的激素. TT3 : 20%由甲状腺产生,80%在外周组织由T4转换而来,FT4与FT3,FT4与FT3是甲状腺激素的生物活性部分，不受TBG的影响,敏感性和特异性明显高于TT3和TT4。诊断临床甲亢首选指标。,TSH测定,是反映甲状腺功能的最敏感指标，也是诊 断亚临床的甲亢和甲减的主要指标。 国内普遍应用的免疫化学发光法(ICMA)属于第三代TSH测定法,检测灵敏度达到0.001mU/L 。,甲亢时 : TT3和TT4升高 , TT3/TT4升高 FT3和FT4升高 TSH降低,甲状腺影
8、象学检查,甲状腺的B超、CT 131碘摄取率 眼部的CT、MRI,131碘摄取率意义： 主要用于甲状腺毒症病因的鉴别, 甲状腺功能亢进类型摄碘率增高；非甲状腺功能亢 进类型摄碘率减低。,诊断,确定有无甲状腺毒症 确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺的功能亢进 确定引起甲状腺的功能亢进的病因,甲状腺功能亢进的诊断,高代谢症状和体征 甲状腺肿大 血清FT4增高、TSH减低,GD的诊断,甲亢的诊断成立 甲状腺肿大呈弥漫性 眼球突出和其他浸润性眼征 胫前粘液性水肿 TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性 项为诊断必备条件，项为诊断辅助条件。,鉴别诊断,甲状腺毒症类型的鉴别:131I摄碘率是主要鉴别手段
9、 甲状腺功能亢进病因的鉴别：甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超是主要鉴别手段,治 疗,一般治疗,适当休息 补充足够热量和营养 必要时给予镇静药 忌碘饮食 , 忌用含碘药物,三种疗法,抗甲状腺药物（ATD） 放射碘 手术治疗,ATD类别,咪唑类：甲巯咪唑（MMI、他巴唑）、 卡比马唑 (半衰期46小时,每天单次给药) 硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲基硫氧嘧啶（半衰期60分钟，6-8小时给药一次,在外周组织中抑制T4向 T3转化）,作用机制,共同点: 抑制过氧化物酶,抑制甲状腺激素的合成 硫脲类：在外周组织抑制T4转化T3，发挥作用较咪唑类迅速，控制甲亢症状快，但必须6-8小时给药一次,剂量和疗
10、程,初治期 减量期 维持期 (以PTU 为例,如用MMI则剂量为PTU的1/10),ATD治疗适应症,病情轻、中度患者 甲状腺轻、中度肿大 孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手术者 手术或放射性碘治疗前准备 手术后复发且不宜放射性碘治疗者,不良反应,粒细胞减少 皮疹 中毒性肝病 血管炎,其他治疗,碘剂：减少碘的摄入量是甲亢的基础治疗之一。复方碘化钠溶液仅在甲亢危象和手术前使用。 受体阻断剂：阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；阻断外周组织T4转化为T3,放射碘治疗适应症,甲状腺肿大度以上 经ATD治疗后复发或过敏 甲亢术后复发 甲亢合并心脏病 甲亢合并白细胞减少或血小板减少或全血细胞减少 甲亢合并肝
11、、肾等脏器功能损害 不宜手术或不愿接受手术者 浸润性突眼,禁忌症,妊娠、哺乳期妇女,手术治疗适应症,中、重度甲亢，长期服药无效，或停药后复发，或不能坚持服药者 甲状腺肿大显著，有压迫症状 胸骨后甲状腺肿 细针穿刺细胞学检查怀疑恶变,禁忌症,伴严重浸润性突眼 合并较重心、肝、肾疾病，不能耐受手术 妊娠前3个月和第6个月以后,甲状腺危象的防治,消除诱因 抑制TH合成：首选PTU 抑制TH释放：复方碘口服液 抑制外周组织T4转化为T3 :-RB和PTU 降低血TH浓度：腹透、血透或血浆置换 提高外周组织的应激力：氢化可的松 对症治疗：降温，予物理降温 支持治疗,妊娠期甲亢的治疗,首选ATD治疗：T1期首选PTU,T2、T3、哺乳期首选MMI。 母体血清FT4是主要的监测指标和调整药物剂量的依据。 妊娠的后六个月，由于妊娠的免疫抑制作用，ATD的剂量可以减少。 分娩以后，免疫抑制解除，甲亢易于复发，ATD的需要量也增加。 妊娠中期可手术治疗。 哺乳期首选MMI,结束,
