内科学教学课件：泌尿系统总论

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1、1,泌尿系统总论,温医附属一院肾内科 黄朝兴 2013.3.25,2,内容与要求,了解泌尿系统的解剖和生理 重点学习泌尿系统疾病的常见临床表现及其发生机制和原因 了解肾脏病的诊断手段 了解泌尿系统疾病的防治原则及学科发展动态,3,泌尿系统组成,肾 输尿管 膀胱 尿道 有关血管神经,4,肾脏血液循环的特征,1、 血流量大:正常肾血浆流量650ml/min 2、分布不均匀 :皮质髓质,5,6,肾的神经支配,肾交感神经主要从胸12至腰2脊髓节段发出，其纤维经腹腔神经丛支配肾动脉、肾小管和释放肾素的球旁细胞,7,肾单位组成,肾单位=肾小体（肾小球+肾小囊）+肾小管（近曲小管+髓袢+远曲小管） 髓袢=近

2、直小管（降支粗段） +细段+远直小管（升支粗段） 集合管不包括在肾单位内，但在功能上与肾单位密切相关,8,肾小球,肾小球由毛细血管丛和系膜组成。包括三种固有细胞：系膜细胞、内皮细胞、脏层上皮细胞（足细胞） 系膜细胞及其基质构成系膜区，通过内皮与毛细血管分开,9,肾小球滤过膜,肾小球滤过膜由里向外分三层：内皮细胞、基底膜、足细胞，构成滤过屏障。 肾小球滤过屏障包括分子屏障和电荷屏障，以前者起主要作用,10,肾小球滤过膜的分子屏障,内皮细胞胞浆含内皮“孔”，50-100nm 肾小球基底膜（GBM)是大分子物质的主要屏障，呈微纤维网孔4-8nm 脏层上皮细胞胞浆足突之间有“裂孔”，20-40nm ，

3、 由一层“裂孔膜”所封闭，厚度为4-6nm，形成最后一道屏障,足细胞足突,裂孔膜,有孔内皮细胞,GBM,GBM微纤维网,11,足细胞裂孔膜与相关蛋白的锚定组合结构,12,肾小球滤过膜的负电荷屏障,GBM含硫酸类肝素蛋白聚糖(HSPG)， 阴离子HSPG与肾小球内皮细胞和上皮细胞表面的涎蛋白共同形成电荷屏障（等电点为4.7 ） 病理情况下肾小球滤过膜上的负电荷减少或消失，可导致带负电荷的血浆白蛋白滤过量显著增加,基底膜胶原,13,GBM 由细胞外基质构成，其基本成分为型胶原 至少存在6种不同种类的型胶原基因，分别编码自1至6 型胶原多肽链,Adult GBM,14,COL43,COL4 4,CO

4、L4 5,COL4 6,2q35,Xq22,常染色体隐性Alport综合症 常染色体显性Alport综合症 薄基底膜肾病,常染色体隐性Alport综合症 常染色体显性Alport综合症 薄基底膜肾病,X性联锁遗传Alport综合症,（平滑肌瘤病）,X染色体上编码型胶原5链的基因、染色体2上编码型胶原3和4链的基因异常可导致Alport综合征(眼-耳-肾综合征） 薄基底膜肾病与编码型胶原3和4的基因突变有关,型胶原相关遗传性肾病,15,肾脏的生理功能,肾脏的泌尿功能 肾脏的内分泌功能,16,肾脏的泌尿功能：尿生成的三过程,肾脏主生成尿液，对于排泄体内过多的水份、代谢产物和毒素及维持内环境稳定具有

5、重要作用。 尿生成的过程是在肾单位和集合管中进行，包括三个环节，肾小球的滤过作用、肾小管集合管的重吸收及其分泌。,17,肾小球滤过的影响因素,有效滤过压（PuF） 滤过面积（S ） 滤过膜的通透性（K ） 滤过系数(kf)=K . S PuF = 肾小球毛细血管静水压-肾小囊静水压-肾小球毛细血管胶体渗透压 肾小球滤过率（GFR） = kf . PuF=K . S . PuF,滤过系数（Kf ）:在1mmHg有效滤过压作用下，单位时间内的滤过液量。,18,肾小球滤过分数,肾小球滤过分数（NFF）= 肾小球滤过率（GFR）/肾血浆流量（QA） 正常肾小球滤过率：125ml/min 正常肾血浆流量

6、650ml/min 正常肾小球滤过分数为0.19或19%，正常在16%20%之间。这意味着每分钟流到肾脏的血浆总量约1/5从肾小球滤出。,19,肾血流量和肾小球滤过率的自身调节,GFR受肾血流量影响 自身调节：肾血流量和GFR在不同的肾灌注压情况下保持相对恒定关系当平均动脉血压80-180 mmHg左右范围时,肾血流量和GFR基本不变 生理意义：使肾血流量与泌尿机能相适应，使GFR不会因血压波动而改变，有利于维持肾小球滤过率的相对稳定,去神经离体肾灌注,20,肾小管和集合管的重吸收功能,能力强：正常两肾滤液125ml/min，180L/d，但尿量仅1 ml/min，1.5L/d，即尿量只为滤液

7、量的1% 有选择性：葡萄糖和氨基酸全部、水钠氯和碳酸氢根大部分、尿素部分重吸收，肌酐完全不重吸收 方式：被动重吸收、主动重吸收、入胞作用,21,近端肾小管：重吸收水、钠的主要部位，还重吸收葡萄糖、氨基酸和碳酸氢根等 肾小管各段有分泌功能：泌H+、泌K+、产铵、可滴定酸,22,尿浓缩稀释功能：髓质渗透梯度形成机制,外髓部高渗梯度的形成：髓袢升支粗段 Na+的主动转运是原动力 内髓部高渗梯度的形成：尿素和氯化钠共同形成,23,尿浓缩稀释功能的生理解剖基础,肾小管各段对各种物质通透性不同,髓袢升支粗段 Na+的主动转运:形成外髓部高渗梯度,24,髓袢的逆流倍增：建立内髓部高渗梯度,25,尿素再循环使

8、渗透梯度加强 直小血管的逆流交换使高渗梯度得以维持,26,尿浓缩稀释的控制,髓部高渗梯度 + 集合管对水的通透性 ADH + 浓缩 稀释,抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH）作用于连接小管膜表面V2受体，促进大量水分进入肾间质，被直小血管重吸收，使尿液浓缩,27,肾脏也是重要的内分泌器官,肾脏分泌的激素：（1）血管活性肽：肾素，前列腺素，激肽释放酶-激肽系统，内皮素，利钠肽，类花生酸类物质 （2）非血管活性激素：促红细胞生成素，1-羟化酶 肾脏是肾外分泌的许多肽类激素如甲状旁腺激素、抗利尿激素、醛固酮和降钙素等的重要靶器官 肾脏也是降解许多肾外激素(如胃泌素、胰岛素

9、、胰高血糖素、生长激素和醛固酮等)的主要场所,28,肾脏疾病的诊断与评估,一、有无肾脏损伤 (1)尿液检查 常为诊断有无肾脏损伤的主要依据。也是早期发现肾脏损伤的主要手段 (2)肾功能检查 (3)影像学检查 (4)肾穿刺活检,29,二、肾损伤的定位诊断：内科肾脏疾病的分类（按组织结构受累部位划分）,肾小球疾病 肾小管疾病 肾间质疾病 肾小血管疾病,30,三、急性肾损伤还是慢性肾损伤？,疾病病程的估计关系到预后判断和防治策略 并不简单地根据病程长短来划分，关键是损伤的进展性和可逆性,31,四、肾损伤的病因诊断,肾脏疾病与其他系统疾病联系密切，要注意二者之间关系的判断 继发性？原发性？先天遗传性？

10、,特发性？,32,蛋白尿,正常的GBM允许小于24万Da蛋白质通过，主要为小分子蛋白（溶菌酶、轻链蛋白、2微球蛋白），中分子蛋白如白蛋白（分子量6.9万）及大分子蛋白如免疫球蛋白的滤过较少 滤过的原尿中95%以上的蛋白质被近端肾小管重吸收，故正常人终尿中蛋白含量极低（150mg/d ），尿常规的蛋白定性试验测不出 终尿排出的蛋白含Tamm-Horsfall蛋白、其他分泌性组织蛋白、滤过的白蛋白、免疫球蛋白、轻链蛋白、2微球蛋白和多种酶等血浆蛋白,33,蛋白尿的定义,蛋白尿的定义： 尿蛋白定性阳性 尿蛋白150 mg /24小时 尿蛋白/肌酐（PCR） 200 mg /g 持续性蛋白尿具有病理意

11、义,34,微量白蛋白尿的定义,微量白蛋白尿（MAU） 肾脏受损的最早期和最敏感的指标 冠心病的独立预测因子和危险因素 血管内皮功能损伤的标志物,35,尿蛋白定性试验与微量白蛋白尿,正常范围： 尿白蛋白30mg/ 24小时 微量白蛋白尿： 尿白蛋白 30-300mg / 24小时 大量白蛋白尿： 尿白蛋白300mg / 24小时 大量白蛋白尿=蛋白尿 尿蛋白定性阳性 = 存在大量白蛋白尿 尿蛋白定性阴性 不存在微量白蛋白尿,36,蛋白尿分类,生理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿,37,生理性蛋白尿,功能性蛋白尿：呈轻度，暂时性(即非持续性), 可由发热、运动或充血性心力衰竭

12、所致 体位性蛋白尿：常见于青春发育期青少年,于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿,卧位时消失,一般1g/d.,38,肾小球性蛋白尿,产生机制：主要是由于肾小球毛细血管壁屏障(包括电荷屏障或分子屏障)的损伤所致，使血浆中蛋白过多滤过并超出肾小管重吸收能力，而出现于尿中 特征：持续性大量白蛋白尿,尤其是肾病综合征范围蛋白尿 选择性蛋白尿:仅有白蛋白滤出增加(呈中分子为主的蛋白尿)反映电荷屏障受损 非选择性蛋白尿:血中各种分子量的蛋白质无选择地滤出(高中分子蛋白尿) 反映分子屏障受损,39,肾小管性蛋白尿,近端肾小管对正常滤过的尿蛋白重吸收缺陷,导致小分子蛋白从尿中排出,包括2微球蛋白、溶菌酶等.尿蛋白

13、总量一般2g/d,40,溢出性蛋白尿,血中低分子量的蛋白(如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白)异常增多,经肾小球滤过又未能被肾小管全部重吸收所致，尿蛋白电泳显示分离的蛋白峰,41,血尿,血尿分肉眼血尿和镜下血尿 镜下血尿必须以尿中出现红细胞证实，离心尿：尿红细胞3/Hp。 肉眼血尿的定位鉴别： 尿三杯试验，全程性肉眼血尿提示来自上尿路，初段和终末段提示来自下尿路（前者提示尿道，后者提示膀胱）。,42,肾小球源性血尿,相差显微镜检查新鲜尿沉渣红细胞形态可帮助区分血尿来源。尿红细胞变形多提示肾小球源性血尿。 尿红细胞容积分布曲线：肾小球源性血尿常呈非对称曲线 肾小球源性血尿产生的主要原因为

14、肾小球基底膜断裂，尿红细胞的变形可能由于通过该裂缝时受挤压所致，还与通过肾小管时受渗透压和PH作用有关。,43,相差显微镜：肾小球源性血尿,44,45,46,管型尿,透明管型 蛋白质在肾小管内凝固所致,正常偶见 细胞管型 细胞成分在肾小管内积聚所致 颗粒管型 细胞成分+蛋白质凝固 白细胞管型_可反映上尿路感染 红细胞管型_可反映肾小球疾病 较多的颗粒管型+蛋白尿_可反映肾小球疾病,47,48,白细胞尿,新鲜尿沉渣显微镜检： 尿白细胞5个/Hp 尿细胞计数法： 尿白细胞 100万/12小时 尿白细胞 40万/小时,49,细菌尿,取样与培养：清洁中段尿 导尿 膀胱穿刺 定性细菌培养法 常用清洁中段

15、尿定量细菌培养法 尿菌落计数10万/ml,为有意义的细菌尿,定量细菌培养法,50,肾小球滤过功能的测定,菊粉(inulin)清除率 放射性核素检查(99mTc-DTPA) 锝99 内生肌酐清除率（Ccr） =尿肌酐/血肌酐尿量 （以体表面积校正） 其他间接评价的指标： 血肌酐 血光抑素C(cystatin C) 血2-微球蛋白(2- MG) 血视黄醇结合蛋白,51,Cockcroft & Gault公式,从Scr估计Ccr及eGFR,女性0.85 截瘫0.80 全瘫0.60,Ccr,(140年龄)体重(kg),72Scr(mg/dl),MDRD公式：,GFR(ml/min/1.73m2)186

16、Pcr-1.154年龄-0.203,黑人1.212 女性0.742,O.81Scr(mol/l),52,肾小管功能检查,尿比重 尿渗透压 尿浓缩试验 尿浓缩稀释试验 尿溶菌酶 尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶 尿2-微球蛋白 尿可滴定酸+尿铵 碳酸氢盐重吸收试验,尿浓缩稀释功能,肾小管重吸收功能,肾小管酸化功能,53,影象学检查,超声显像（US) 腹部平片（KUB） 静脉尿路造影(IVU) 血管造影 CT 增强CT CT血管成像（CTA） 磁共振 磁共振血管成像（MRA） 放射性核素扫描,54,经皮肾穿刺活检术,1950s末开始 安全性较好 价值： 1、原发性肾小球疾病的病理诊断 2、一些继发性肾小球疾病的病理分型、疾病活动性和预后判断及指导治疗 3、遗传性肾脏病、急性肾衰竭、移植肾排异的鉴别诊断,55,原发性肾小球疾病的综合征,肾病综合征 主