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1、小儿液体疗法,温州医学院附属育英儿童医院 消化科 黄开宇,目的要求: 一、了解儿童液体平衡的特点。 二、掌握脱水程度、脱水性质的判断。 三、熟悉低钾血症的病因、临床表现，掌握治疗。 四、熟悉代谢性酸中毒的类型及病因、治疗。 五、熟悉液体疗法常用溶液的含义、简易配制及临床 应用。 六、掌握液体疗法，制定液体疗法的具体方案。,人体机能的完整性依赖于内环境的稳定，内环境的稳定取决于：,水的平衡 电解质的平衡 渗透压的平衡 酸碱平衡,一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布,不同年龄的体液分布（占体重的） 年龄 总量 细胞外液 细胞内液 血浆 间质液 足月新生儿 78 6 37 35 1岁 70
2、5 25 40 2-14岁 65 5 20 40 成人 55-60 5 10-15 40-45,（二）体液中电解质组成,细胞外液的电解质: Na+、Cl-、HCO3- Na+ 占 90%以上，维持细胞外液的渗透压 细胞内液的电解质: K+、Mg2+、HPO42- K+ 占 78%, 维持细胞内液的渗透压 小儿体液电解质的组成与成人无显著差异。,（三）水代谢的特点,水的需要量大，交换率高 体液调节功能不成熟,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水：水分摄入不足 丢失过多 体液总量(细胞外液)的减少 伴有电解质的丢失。 （）脱水程度：患病后累积丢失的体液量。,表4-6 脱水的症状和体征,轻度脱水
3、 失 水 量 占体重3-5 精神 正常或稍差 皮 肤 弹性正常 稍干燥 前囟眼窝 稍有凹陷 口腔粘膜 略干 周围循环 正常 尿量 正常或稍减少,脱水程度,重度脱水 失 水 量 占体重10 精神 极度萎靡，表情淡漠，昏睡 或昏迷 皮 肤 发灰、干燥有花纹，弹性极差 前囟眼窝 深凹陷，两眼凝视 口腔粘膜 极干燥 周围循环 周围循环差，四肢厥冷 尿量 极少或无尿,脱水程度,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（二）脱水性质 指现存体液渗透压的改变 知识点 脱水时首先丢失细胞外液（间质液）,同时丢失电解质 体液内起渗透作用的物质是电解质，常用血钠浓度来判定细胞外液的渗透压 脱水时丢失间质液与电解质的比例不同
4、，出现不同性质的脱水（高渗、等渗、低渗） 细胞内外渗透压变化时, 主要靠水的移动保持平衡。 水：渗透压低 渗透压高,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠 血钠浓度 130150mmol/L150mmol/L 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液 病史特点 呕吐,腹泻,胃 营养不良伴慢性伴有高热,不显性失水、 肠引流,肠瘘, 腹泻,水进入多,出汗多而给水少,钠盐 短时期饥饿 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水剂 临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜 痛,嗜睡,抽搐，干燥,烦渴,高热,烦躁 昏迷 不安,肌张力高,惊厥 发
5、生 率 最多见 次之 少见,细胞外液量 电解质 （高渗性脱水） 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：烦渴、高热、烦躁不安、 肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓； 容易误诊：脑炎,（二）电解质紊乱,病因： 钾入量不足 经消化道失钾过多 经肾排钾过多，如大量利尿、 Cushing综合症 细胞内外分布异常，家族性周期性 麻痹、碱中毒）,、低钾血症：血清钾3.5mmol/L,临床表现,神经肌肉系统：兴奋性降低，骨骼肌无力，腱反射消失，肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹,心血
6、管系统：心肌兴奋性增高，心律失常，心室颤动、心跳骤停；房室传导阻滞 心电图：ST段降低，T波平坦、双相、倒置，出现U波，P-R间期和Q-T间期延长,肾脏：肾小管上皮细胞空泡变性浓缩功能降低 多尿、夜尿、口渴、多饮,低钾血症治疗,治疗原发病，尽早恢复正常饮食 能口服者口服补充钾，如氯化钾0.20.3g/kg.d分3次口服 不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10氯化钾23ml/kg.d，可用至34.5ml/kg.d，浓度0.2% 0.3%，忌静推 见尿补钾，总滴入时间不应小于小时 补钾宜持续4 6天,2、高钾血症：血清钾 5.5mmol/L,病因： 钾入量过多 肾排钾减少（如肾衰） 钾分布异常（酸
7、中毒、严重溶血）,临床表现,神经肌肉系统：兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射消失，弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹 心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示T波高尖；P-R间期延长，QRS波增宽，S-T段压低等 消化系统：恶心、呕吐、腹痛,高钾血症治疗,1、积极治疗原发病。 2、防止钾进入过多。 3、紧急治疗：血清钾6.5mmolL或有心电图异常者应迅速采取以下措施： 10葡萄糖酸钙 5碳酸氢钠 葡萄糖加胰岛素 排钾利尿剂 透析疗法,（三）酸碱平衡紊乱,正常人体液的pH在 7.357.45 正常HCO3/H2CO3的比例为201。,代谢性酸中
8、毒,病因及病理生理改变：,正常AG型代谢性酸中毒 高AG型代谢性酸中毒,阴离子间隙（AG) Na+ - ( CL- + HCO3- ) 正常范围：8 16 mmoL / L,正常AG型代谢性酸中毒,碱性物质丢失：经消化道或肾脏丢失，如腹泻，引流或瘘管；肾小管酸中毒 酸性物质摄入过多：如氯化钙、氯化镁 静脉输入过多不含HCO3-的含钠液,高AG型代谢性酸中毒,产酸过多：糖尿病酮症酸中毒， 饥饿性酮症，高乳酸血症等 酸性物质摄入过多：如水杨酸中毒 排酸障碍：肾功能衰竭,代谢性酸中毒：,轻度：HCO3- 1318mmol/L 中度：HCO3- 913mmol/L 重度：HCO3- 9mmol/L,临
9、床表现,轻度酸中毒仅有呼吸稍快 重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇樱红，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷 pH7.20，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和室颤 新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等,代酸治疗,病因治疗,纠正酸中毒 正常AG型代谢性酸中毒治疗:补碱性液 所需5碳酸氢钠毫升数 |BE|/2体重（kg） 高AG型代谢性酸中毒治疗以改善微循环为主,纠酸过程中，钾离子进入细胞内使血清钾浓度下降，故应注意及时补钾 酸中毒纠正后，游离钙减少而出现抽搐者应注意补钙,三、常用溶液,非电解质溶液 常用5或10葡萄糖溶液。前者为等渗液，
10、后者为高渗液。但可看作是无张液。,电解质溶液 、生理盐水（0.9氯化钠溶液）：是等张液。含Na和Cl各154mmolL。 、10氯化钠：为高浓度电解质溶液，3氯化钠溶液用于纠正低钠血症。,碱性溶液,1、5碳酸氢钠：是高张液，等张液浓度是1.4。 2、11.2乳酸钠：是高张液，等张液浓度是1.87。,10氯化钾 混合液,生理盐水 “不生理”？ 血浆 Na+ 135145mmol/L Cl- 96108mmol/L 生理盐水 Na+ 154mmol/L Cl- 154mmol/L,1、使液体配置更符合生理2、临床使用更方便,临床上常用： 2份 生理盐水 (NaCL) 加上 1份 1.4 (NaHC
11、O3) 使溶液中 Na : Cl = 3：2， 与血浆中的 Na、Cl 之比相似。,常用混合液的组成和配制,溶液 名称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液,简易配制（ml） 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 (11.2%乳酸钠),配制4:1液500ml5%或10%GS:45500ml=400ml0.9NaCl: 15500ml=100ml 配制3:2:1液500ml5%或10%GS:36500ml=250ml0.9NaCl: 26500ml=167ml1.4%NaHCO3 :16500ml=83ml,
12、溶液内容(份) 糖:盐:碱 1:1 2:1 3:1 4:1 2:1 3:4:2 3:2:1 6:2:1 9:2:1,4:1液500ml10NaCl:1/55000.9=10 x x=9ml 3:2:1液500ml10NaCl: 2/65000.9=10 x x=15ml5%NaHCO3 :1/65001.4=5y y=24ml 5或10GS: 500-15-24=461ml,常用混合液的组成和配制,溶液 名称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液,溶液内容(份） 简易配制（ml） 糖:盐:碱 510%GS 10%Na
13、Cl 5%NaHCO3,: 500 22 11.2%乳酸钠 : 500 15 : 500 11 : 500 9 : 500 30 47 （ 28 ） : 500 20 31 （18.5） : 500 15 24 （ 14 ） : 500 10 16 （ 9 ） : 500 7.5 12 （ 7 ）,液体张力体张力,液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数,腹泻口服补液盐（ORS）低渗配方： 每包含 氯化钠2.6g 枸橼酸钠2.9g 氯化钾1.5g 葡萄糖13.5g 渗透压 245 mOsm/L,四、液体疗法,1、明确脱水的程度 2、补液分三步（累积损失量、继续损失量、 生理需要量） 三定（定量、定
14、性、定时） 3、考虑酸碱平衡、钾、钙、热量,第一天液体疗法的定量、定性、定时,累积损失量 继续损失量 生理需要量 脱水 液体量 液体成分 液体量 液体成分 液体量 液体成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg) 轻度 50 按脱水性质 而定，等渗 补1/2张 根据实际损失量 中度 50-100 低渗补2/3张 及性质补充 表4-10 1/5张 高渗 （10-40ml/Kg） 补1/3-1/5张 重度 100-120 完成 8-10小时 14-16小时 时间,重度脱水患儿有周围循环衰竭，应于头1/2小时内静脉快速输入2:1等张含钠液20ml/kg（总量不超过300ml）。适用于任何性质的脱水,以上为婴幼儿的补液量，随着年龄增长，累积损失量相对减少，学龄前期酌减1/4，学龄期酌减1/3。,补液的几个要点：,全日输液量多少 患儿属哪种性质脱水及有无酸中毒 注意脱水、酸中毒纠正后出现的低钾、低钙、低镁现象 掌握定量、定性、定速、先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，见酸补碱，见尿补钾，见惊补钙,补液效果,脱水患儿经合理补液 3-4小时 尿量增多 6-12小时 酸中毒基本纠正 12小时 皮肤弹性恢复正常 4-6天 低血钾的纠正,再见,
